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城乡居民医疗保险实用手册
越西县医疗保险局编印
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前言
我县城乡居民基本医疗保险，从年整合实施以来，在县委、县政府的高度重视及县人力资源和社会保障局的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，强化经办管理，落实政策措施，得到了广大参保人员的理解和支持。
根据广大参保人员需求，按照凉山州人民政府《关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法》（凉府发〔〕2号）以及凉山州人力资源和社会保障局凉山州财政局《关于完善建档立卡贫困人口等特殊困难城乡居民医疗待遇政策的通知》（凉人社办发〔〕32号）、凉山州财政局凉山州人力资源和社会保障局凉山州民政局《关于年城乡居民基本医疗保险个人参保缴费相关事宜的通知》（凉财社〔〕98号）等文件精神，县医保局编印了《城乡居民医疗保险实用手册》，为广大参保人员看病就医提供方便。
1、什么是凉山州城乡居民基本医疗保险？
城乡居民基本医疗保险是按照《凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法》（凉府发〔〕2号）精神，整合原新农合、城镇居民医保制度而建立的城乡居民基本医疗保险制度。实行统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
2、城乡居民基本医疗保险实施的指导方针及原则？
城乡居民基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，城乡居民基本医疗保险筹资标准、保障水平与全州经济社会发展水平相适应。
3、居民医保的区域管理及组织参保？
居民医保实行属地管理，坚持统筹协调，实现基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
各县市政府负责组织所辖区域城乡居民的参保工作，其征收任务，由州人社局根据上级下达的目标任务分解，纳入各级政府重点工作目标考核。
4、居民医保的具体经办部门？
县医疗保险局负责本辖区居民医保的具体业务经办工作。
5、居民医保的参保范围？
居民医保的参保范围为：在凉山州行政区域内的所有城乡居民（已参加城镇职工基本医疗保险的除外），含长期在州内居住未在户籍地参保的居民。上述范围内人员可在居住地凭有效身份证件参加居民医保。城镇职工医保与居民医保可跨制度转移，但不得重复参保。
6、居民医保的筹资方式？
居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，按年度定额缴纳次年保费，所缴保费纳入医保基金管理，不予退还。年度居民医保的个人缴费标准为每人元。
7、年，建档立卡贫困人口和城乡困难居民参保缴费相关规定？
建档立卡贫困人口个人应缴的元由财政部门全额代缴，各级财政分担比例另行通知。
城乡特困人员（原农村“五保对象”、城市“三无人员”）、孤儿参加城乡居民医保个人缴费部分，由民政医疗救助资金全额补助。
未纳入建档立卡贫困人口的城乡低保对象及各县市人民政府确定的由民政资助的参保对象，参加年城乡居民医疗保险应缴的元，由民政医疗救助资金全额资助。
政府补贴对象，如同时具备两种或两种以上补贴身份的人员，只享受一种身份的政府补贴。
8、新生儿医疗保险待遇时效规定?
新生儿从出生之日90天内住院的，本人已参保的可享受医疗待遇;本人未参保的，若母亲已参加居民医保并在待遇享受期的，可随母亲享受住院医疗待遇并计入其母亲基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
9、居民医保与职工医保可跨制度转移？
居民医保转入职工医保的，按办理转移时的当年缴费标准进行足额补差后，其居民缴费年限计入职工累计缴费年限；职工医保转入居民医保的，职工缴费年限直接计入居民缴费年限。跨制度转移时原险种为正常参保的，从转移之日起享受转入险种医保待遇。
10、居民医保基金支付范围？
居民医保基金用于支付城乡居民符合基本医疗保险政策支付范围的住院(含生育)医疗、大病门诊、普通门诊费用、大病保险保费及符合政策规定的其他费用。
11、最高支付限额？
年，统筹基金最高支付限额为15万元（含普通门诊、大病门诊、住院医疗待遇）。今后随着我州经济发展水平和医疗消费的增长作相应调整。
12、普通门诊待遇？
在一个自然年度内参保人员发生的门诊医疗费(含一般诊疗费)人均标准为30元，不设个人帐户。超过30元以上累计发生的门诊医疗费，起付线标准为元，元以内的由个人全额承担，元以上由医保统筹基金按50%支付，最高支付限额为元。
13、居民医保“危、重、急”症规定？
居民医保参保人员因“危、重、急”医院门诊或重症监护室抢救，抢救治疗病医院住院继续治疗的，抢救费用一并纳入住院费用按规定审核支付；抢救无效死亡的，符合政策范围内的医疗费用全额审核支付；抢救后治愈的，纳入普通门诊待遇支付。
14、居民医保大病病种规定？
第一类大病病种：糖尿病、高血压伴有靶器官损害、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化、银屑病（顽固性）、支气管哮喘、慢性青光眼、甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、强直性脊柱（椎）炎、舞蹈症、干燥综合症、类风湿性关节炎、癫痫、帕金森氏症、精神病、肺心病、高心病、冠心病、风心病、矽肺病（非工伤）。
第二类大病病种：恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、红斑狼疮、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、部分器官（肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）移植术后抗排斥药物治疗、艾滋病、血友病、重症肌无力。
15、居民医保大病门诊医疗待遇？
经鉴定的第一类大病病种，一个医院发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用，超过普通门诊待遇最高支付限额后，由统筹基金支付70%，患一种一类大病的年度最高支付限额为0元，患两种及以上一类大病的最高支付限额为0元。
经鉴定的第二类大病病种，在一个医院发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用视同住院费用，医院级别支付比例为80%。
16、住院起付线标准？
医院住院治疗，超过起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的费用，实行单次结算。起付线标准为：参保人员在本统筹医院为元、医院为元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）为元。因转诊转院或探亲、旅游等发生“危、重、急”症在统筹区外住院治疗的医院级别州外省内为0元，省外为0元。
建档立卡贫困户参保人员在本统筹区内住院治疗免扣起付线。
经鉴定为第二类大病病种和精神病的，一个自然年度内只扣一次起付线。
17、住院费用支付比例？
居民医保参保人员在本统筹医院为70%、医院为80%、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为90%。
因转诊转院或探亲、旅游等发生“危、重、急”症在统筹医院级别在上述标准上进行下调：已办理备案手续的，州外省内下调10%，省外下调20%；未办理备案手续或不能提供相关证明材料的不分省内外下调30%。
18、备案一年及以上的医保待遇？
长期在州外居住并经申请办理异地就医备案手续一年及以上或因劳务派遣外出务工在州外住院治疗的，享受参保地统筹区内就医医疗待遇；备案时间未达一年以上在州外住院治疗的，按转诊转院政策执行。
19、中药饮片、中医诊疗治疗项目支付比例？
中药饮片、中医诊疗治疗项目支付比例提高5%。
20、建档立卡贫困户医疗费用报销待遇？
政策范围内医疗费用达到大病保险赔付标准的，大病保险赔付标准提高5%。
建档立卡贫困户县域内倾斜支付标准：建档立卡贫困户住院医疗费用医保报销按基本医疗、大病保险、倾斜支付的顺序进行。倾斜支付的标准为：①在县域内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）住院治疗，剩余政策范围内费用的支付比例为80%。②在县域内县级公立定点医疗机构住院治疗，剩余政策范围内费用医院级别，支付比例为75％。③患经鉴定第二类大病病种的在县域内县级公立定点医疗机构发生的门诊医疗费用，剩余政策范围内费用医院级别，支付比例为75％。
对经基本医保、大病保险、倾斜支付后剩余的个人医疗费用，由民政、卫计等部门统筹使用民政救助、卫生扶贫基金、爱心基金、慈善基金按政策给予补助。
21、医疗保险“三目录”规定？
居民医保参保人员医疗费的支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（版）》（以下简称《药品目录》）、《凉山州基本医疗保险诊疗项目》和《凉山州基本医疗保险医疗服务设施项目》（以上简称“三大目录”）。住院期间使用乙类药品个人先行自付10%，使用基本医疗支付部分费用的诊疗项目、血液费个人先自付20%。使用医用材料和进口药品的实行按单价分段个人自付：00元及以下的，个人自付20%;01元至元，个人自付30%；元至00元，个人自付40%；01以上的，个人自付50%。（以上“三大目录”若国家、省、州有调整的按调整后的执行）。
22、哪些费用基本医疗保险基金不予支付?
打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的;交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分;自伤、自残、自杀（精神病人除外）、性传播疾病（艾滋病母婴传播除外）;各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育等;在非定点医药机构就医（危、急、重症除外）就医的;在国外或者港澳台地区就医的;按有关规定不予支付的其他情形。
23、居民医保的就医管理？
参保的城乡医院管理。
24、医院直接结算规定？
居民医保参医院及州外与我医院发生的就医费用实行联网直接结算，需个人承担的部分，医院结算；需医保基金承担的部分，由医院与就医地医保经办机构结算。
在未实医院就医和因“危、重、急”医院就医或其它原因未直接结算的，由个人全额垫付后在该笔医疗费用发生的次年3月20日前，持社会保障卡或身份证、原始发票、出院证、住院费用清单、病历复印件等资料，到参保地医疗保险局审核支付。
25、居民医疗保险基金支付限额的时效规定？
居民医保普通门诊、大病门诊、住院医疗待遇统筹金最高支付限额限本人当年内使用，余额不结转、不继承。
26、居民医保“大病门诊”申报材料?
居民医保需“大病门诊”申报，需提交以下材料：社会保障卡或身份证复印件；二医院出具的疾病诊断说明书、出院证、住院或门诊病历复印件（其中门诊病历要求至少有2次就诊记录）、相关检查化验报告单；有多种疾病的请分别申报；
27、居民医保“大病门诊”申报时间及地点?
居民医保“大病门诊”申报申报时间为：每年3月1日—10月30日；申请地点：越西县医保局政务大厅服务柜台。
28、什么是“城乡居民大病保险”？
城乡居民大病保险是在城乡居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项惠民措施，是健全多层次医疗保障体系的重要举措，是基本医疗保障制度拓展、延伸和有益补充，能有效减轻我州城乡居民大病医疗费用负担，解决其因病致贫、因病返贫的问题，由凉山州州委、州政府组织领导，州人社局主办，中国人寿保险股份有限公司凉山州分公司负责具体承办。
29、城乡居民大病保险还需要个人缴费吗？
按照相关政策规定，已参加凉山州城乡居民基本医疗保险的参保人员不再需要单独缴纳任何费用，即可享受凉山州城乡居民大病保险。
30、城乡居民大病保险赔付标准和赔付比例？
在一个保单年度内，城乡居民基本医疗参保人单次或累计个人负担政策范围内费用达到0元以上的，由大病保险分段按比例报销，上不封顶。
计算标准
赔付比例
计算公式
1元≤个人负担政策范围内费用≤00元
50%
大病保险报销费用=（个人负担政策范围内费用-0元）×50%
00元＜个人负担政策范围内费用≤00元
62%
大病保险报销费用=7+（个人负担政策范围内费用-00元）×62%
00元＜个人负担政策范围内费用≤000元
73%
大病保险报销费用=26+（个人负担政策范围内费用-00元）×73%
个人负担政策范围内费用＞000元
83%
大病保险报销费用=+（个人负担政策范围内费用-000元）×83%
31、异地就医联网结算的适用范围？
异地就医联网结算适用于通过异地就医省级平台或者国家平台联网结算异地医疗费用的业务办理。未通过省级平台或者国家平台的异地医疗费用报销由参保人员全额垫付后回所属县市医保局按规定办理。
32、什么是医疗保险异地就医？
参保地与就医地不一致的医疗保险参保人员称为异地就医人员；异地就医是指参保人员在参保地统筹地区以外的就医购药行为。省内异地就医是指参保人员在我省范围内跨统筹区的就医购药行为，跨省异地就医批我省参保人员在其他省（市、自治区）就区购药的行为。
33、异地就医联网结算？
医疗保险就医联网结算，也称即时结算、直接结算，是指：参保人员离开本统筹区在省内外异地联网医疗机构就医时，通过异地就医省级平台或国家平台联网结算医疗费用，只需支付按照医疗保险政策规定应由个人支付的费用，由医疗保险医院与医保局结算。
34、异地就医联网结算的前提？
要实现异地就医联网结算，需具备三个基本前提：一是要按照参保地医保局规定办理异地就医登记备案；二是要持有参保地人力资源社会保障部门发放的二代以上社会保障卡；三是在就医地已开通异地就医联网结算业务的医疗机构就医。
35、需办理备案的情形？
下列情形需先办理异地就医登记备案手续后，才能联网结算异地医疗费用：一是退休以后在异地安置和长期在异地居住生活者；二是因疾病治疗需要转至参保地以外（不含省外）就医者；三是因出差、探亲、旅游等原因临时在异地突发疾病需就地急症抢救或外伤住院者（目前国家平台暂不支持外伤入院备案）；四是其他符合参保地规定可异地就医者。
36、怎样办理备案登记？
长期异地备案。退休以后在异地安置、长期在异地生活居住的参保人员持本人社会保障卡和相关身份证明到参保地医保局办理异地就医手续，由参保地医保局按规定办理异地就医登记备案。登记备案信息作为参保地经办机构判断是否享受异地就医联网结算待遇的基础。
转诊转院备案。参保人员因当地医疗条件有限，需转到省内其他医疗机构治疗的，原则上由参保地经办机构确定的医疗机构为患者提供转诊转院证明，并向参保地经办机构进行备案登记。如转入地医疗机构条件有限需再转院的，可联系参保地经办机构变更转诊转院登记备案手续，备案到新的转入医疗机构。
临时异地急症急救备案。参保人员因出差、探亲、外出学习、旅游、度假等临时离开参保地在其他市（州）或省外因急症抢救入院的，应在办理出院结算前，向参保地医保局提供病案首页、抢救措施等资料，由参保地医保局按规定办理异地就医登记备案手续。
37、异地就医备案的时效性？
因转诊转院、临时异地急症抢救入院备案者，在本次住院结算终结后，当次登记备案信息自动失效。
办理了长期异地登记备案又需要变更到省内其他统筹区或省外长期生活、工作的，应当满一年后重新办理登记备案手续。
38、哪些医疗费用可异地联网结算？
凉山州城镇职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员，在办理了异地就医登记备案后，均可享受异地就医联网结算住院费用的便利。异地就医备案人员在参保地经办机构按规定办理可门诊特殊疾病登记后，可享受门诊特殊病症异地就医联网结算服务。
39、异地就医联网结算报销政策？
参保人员在省内跨市（州）联网结算住院和门诊特殊疾病费用时，完全按照参保地的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及支付标准，以及参保地的起付线、封顶线、支付比例进行费用报销。
参保人员在省外联网结算住院费用时，基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及其支付标准按就医地医疗保险规定执行，而起付线、封顶线、支付比例等则按照参保地的政策执行。
40、社会保障卡就医规定？
异地就医统一使用二代以上社会保障卡联网结算医疗费用。我州社会保障卡的制作、发放和管理由州人力资源社会保障信息中心负责，社会保障卡业务-。
41、越西县医疗保险定点医疗机构有哪些？
医疗机构（或药店）名称
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
执业地址
门诊
住院
一类慢病
二类慢病
门诊
住院
一类慢病
二类慢病
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越西县
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县妇幼保健计划生育服务中心
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越城镇社区卫生服务中心
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越城镇卫生院
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河东乡卫生院
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西山乡卫生院
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中所中心卫生院
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丁山乡卫生院
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大瑞乡卫生院
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南箐乡卫生院
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大花乡卫生院
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新乡乡卫生院
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马拖乡卫生院
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新民中心卫生院
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大屯乡卫生院
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板桥乡卫生院
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瓦岩乡卫生院
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顺河中心卫生院
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梅花乡卫生院
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保安乡卫生院
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白果乡卫生院
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德吉乡卫生院
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贡莫乡卫生院
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乐青地乡卫生院
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拉白乡卫生院
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上普雄中心卫生院
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保石乡卫生院
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尔赛乡卫生院
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竹阿觉乡卫生院
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古二乡卫生院
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下普雄中心卫生院
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铁西乡卫生院
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拉普乡卫生院
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四呷普乡卫生院
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书古中心卫生院
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五里箐乡卫生院
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瓦普莫乡卫生院
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申果庄中心卫生院
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申普乡卫生院
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瓦曲觉乡卫生院
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拉吉乡卫生院
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瓦里觉乡卫生院
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越西越城诚信口腔诊所
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凉山州妇计中心
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解放军第医院
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42、越西县医疗保险政策咨询、异地就医备案、欺诈骗保举报，请拨打：-、
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