医疗保险待遇凉山州城乡居民基本医

第三章医疗保险待遇

第九条坚持权利与义务对等原则，连续参保缴费的，连续享受医保待遇；个人未按期足额缴费的，不享受医保待遇。

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第十条新参保（新生儿除外）的或已参保又中断的人员按参（续）保当年标准补缴保费，且在年末集中缴费期内又续缴次年保费的，从次年1月1日起至12月13日享受医保待遇，如仅在年末集中缴费期内缴纳次年保费的，从参保之日起满12个月享受医保待遇；个人缴费部分由政府全额补贴的，待遇享受期为次年1月1日至12月31日；新入学的全日制大中专院校学生待遇享受期为入学当年10月1日至次年12月31日。　

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第十一条新生儿医疗保险待遇：

新生儿从出生之日90天内住院的，本人已参保的可享受医疗待遇；本人未参保的，若母亲已参加居民医保并在待遇享受期的，可随母亲享受住院医疗待遇并计入其母亲基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

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第十二条居民医保与职工医保可跨制度转移。居民医保转入职工医保的，按办理转移时的当年缴费标准进行足额补差后，其居民缴费年限计入职工累计缴费年限；职工医保转入居民医保的，职工缴费年限直接计入居民缴费年限。跨制度转移时原险种为正常参保的，从转移之日起享受转入险种医保待遇。

第十三条居民医保基金用于支付城乡居民符合基本医疗保险政策支付范围的住院（含生育）医疗、大病门诊、普通门诊费用、大病保险保费及符合政策规定的其他费用。

第十四条

第十四条一个自然年度统筹基金最高支付限额为15万元（含普通门诊、大病门诊、住院医疗待遇）。今后随着我州经济发展水平和医疗消费的增长作相应调整。

第十五条普通门诊待遇：

城乡居民在居住地乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心及所属卫生站（所）、全日制大中专院校医务室可纳入门诊统筹定点医疗机构。

在一个自然年度内参保人员发生的门诊医疗费（含一般诊疗费）人均标准为30元，不设个入帐户，超过30元以上累计发生的门诊医疗费，起付线标准为元，元以内的由个人全额承担，元以上由医保统筹基金按50%支付，最高支付限额为元。

第十六条参保人员因“危、重、急”医院门诊或重症监护室抢救，抢救治疗病医院住院继续治疗的，抢救费用一并纳入住院费用按规定审核支付；抢救无效死亡的，符合政策范围内的医疗费用全额审核支付；抢救后治愈的，纳入普通门诊待遇支付。

第十七条大病门诊待遇：

（一）大病病种。

第一类大病病种：糖尿病、高血压伴有靶器官损害、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎，慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化、银屑病（顽固性）、支气管哮喘、慢性青光眼、甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、强直性脊柱（椎）炎、舞蹈症、干燥综合症、类风湿性关节炎、癫痫、帕金森氏症、精神病、肺心病、高心病、冠心病、风心病、矽肺病（非工伤）。

第二类大病病种：恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、红斑狼疮、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、部分器官（肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）移植术后抗排斥药物治疗、艾滋病、血友病、重症肌无力。

（二）大病门诊医疗待遇。

经鉴定的第一类大病病种，一个医院发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用，超过普通门诊待遇最高支付限额后，由统筹基金支付70%，患一种一类大病的年度最高支付限额为0元，患两种及以上一类大病的最高支付限额为0元。

经鉴定的第二类大病病种，在一个医院发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用视同住院费用，医院级别支付比例为80%。

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第十八条住院医疗待遇：

医院住院治疗，超过起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的费用，实行单次结算，按以下标准进行支付。

（一）起付线标准。

参保人员在本统筹医院为元、医院为元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）为元。因转诊转院或探亲、旅游等发生“危、急、重”症在统筹区外住院治疗的医院级别州外省内为0元，省外为0元。建档立卡贫困户参保人员在本统筹区内住院治疗免扣起付线；经鉴定为第二类大病病种和精神病的，一个自然年度内只扣一次起付钱。

（二）支付比例。

参保人员在本统筹医院为70％、医院为80％、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为90％。

因转诊转院或探亲、旅游等发生“危、重、急”症在统筹医院级别在上述标准上进行下调：已办理备案手续的，州外省内下调10％，省外下调20％；未办理备案手续或不能提供相关证明材料的不分省内外下调30%。

长期在州外居住并经申请办理异地就医备案手续一年及以上或因劳务派遣外出务工在州外住院治疗的，享受参保地统筹区内就医医疗待遇；备案时间未达一年以上在州外住院治疗的，按转诊转院政策执行。

中药饮片、中医诊疗治疗项目支付比例提高5％。

与我州各医保经办机构签订服务协议并实医院，视医院。

建档立卡贫困户参保人员其他医疗待遇根据国家、省当年度相关政策由州人社局、州财政局另行制定。

第二十条参保人员医疗费的支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《凉山州基本医疗保险诊疗项目》《凉山州基本医疗保险医疗服务设施项目》和《四川省新型农村合作医疗用药目录》（按《药品目录》的甲、乙类进行归类）（以上简称“三大目录”）。住院期间使用乙类药品个人先行自付10%，使用基本医疗支付部分费用的诊疗项目、血液费个人先自付20％．使用医用材料和进口药品的实行按单价分段个人自付：0元及以下的、个入自付20％；1元至元，个人自付30%；元至0元，个人自付40％；1上的，个人自付50％。（以上“三大目录”若国家、省、州有调整的按调整后的执行）。

第二十一条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的。

(二)交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分。

（三）自伤、自残、自杀（精神病人除外）、性传播疾病（艾滋病母婴传播除外）。

（四）各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育等。

（五）在非定点医药机构就医（危、急、重症除外）就医的。

(六）在国外或者港澳台地区就医的。

（七）按有关规定不予支付的其他情形。

第二十二条因意外伤害发生的住院费用，需如实履行相关手续，无举报、无异议、无第三方责任人的方能纳入审核支付。