尼卡地平治疗大血管手术中心肌缺血

来源：临床麻醉学杂志

作者：王薇，常宁青，李立环，中医院医院麻醉科

患者，男，53岁，cm，63kg，因“突发胸背部痛伴右下肢疼痛17h”入院。患者胸背部呈撕裂样疼痛，伴有右下肢疼痛，伴大汗淋漓，无恶心、呕吐等不适。既往有高血压病史，最高血压为/mmHg。

查体：意识清晰，双肺呼吸音清，无心包摩擦音，右足背动脉波动稍弱。主动脉CTA示：（1）StandfordA型主动脉夹层，主动脉假腔起自主动脉窦管结合部、并延伸至左侧髂外动脉，右侧髂动脉阶段性闭塞；右肾低灌注；（2）双肺弥漫性病变，考虑矽肺。ECG示：窦性心律，HR78次/分。

心脏超声示：StanfordA型主动脉夹层，左室壁肥厚，升主动脉及主动脉窦部扩张。下肢动脉超声示右侧股总动脉局部闭塞，右侧下肢动脉缺血改变。实验室检查：肌酸激酶（CK）U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）U/L，CK-MB质量.4ng/ml，D-二聚体定量＞20mg/LFEU。诊断：（1）急性主动脉夹层，StanfordA型；（2）高血压病3级（极高危组）。

拟急诊行全弓置换术、窦部成形术、象鼻支架植入术及主动脉覆膜支架植入术。患者在持续泵入硝普钠0.5μg·kg－1·min－1治疗下，于12：40入手术室。局麻行左桡动脉穿刺置管测压，BP/72mmHg，HR75次/分，静注地尔硫10mg后，BP降至/63mmHg，HR65次/分。患者取右侧卧位行蛛网膜下腔穿刺置管，用于术中脑脊液测压及引流。

依次静注顺式阿曲库铵20mg、依托咪酯6mg、舒芬太尼μg、咪达唑仑3mg行麻醉诱导，气管插管顺利，循环稳定。左足背动脉穿刺置管测压，右颈内静脉置入中心静脉导管。持续泵注丙泊酚2～3mg·kg－1·h－1、舒芬太尼0.8μg·kg－1·h－1和顺式阿曲库铵0.2mg·kg－1·h－1进行麻醉维持，并持续泵入氨甲环酸0.5mg·kg－1·min－1。13：30开始手术，复温后泵入硝酸甘油1.0μg·kg－1·min－1。

主动脉开放后20J除颤一次，16：32心脏复跳，窦性心律，但ECG上各导联ST段持续抬高或压低。16：52患者HR82次/分、桡动脉灌注压46mmHg、足背动脉压38mmHg；鼻咽温36.7℃、膀胱温32℃；ECGⅠ导联ST段压低1.4mV、Ⅱ导联ST段抬高6.1mV、Ⅲ导联ST段抬高7.6mV、aVF导联抬高6.9mV。16：53从氧合器途径给予尼卡地平0.5mg、甲氧明0.5mg，桡动脉灌注压45mmHg，但ECG上各导联ST段抬高或压低现象好转。16：54再次给予尼卡地平0.5mg、甲氧明0.5mg。

16：59患者HR78次/分、桡动脉灌注压43mmHg、足背动脉压35mmHg；鼻咽温37℃、膀胱温32.7℃；ECG各导联ST段都恢复到正常基线水平（基线水平的标准为ST段抬高或压低＜1mV），其中Ⅰ导联ST段压低0.3mV、Ⅱ导联ST段抬高0.1mV、Ⅲ导联ST段抬高0.1mV、aVF未见抬高或压低。17：15心肺转流结束，停机后血流动力学稳定，未使用正性肌力药物，术后恢复良好。

讨论

急性主动脉夹层患者病情凶险，任何因素引起的血压升高都可导致夹层破裂，控制心率、降低血压是主动脉置换前最重要的工作。尼卡地平是二氢吡啶类钙离子通道阻滞药，通过舒张以动脉为主的血管平滑肌而降低外周阻力，使血压下降，同时改善心、脑、肾脏等区域性血流状况。目前静脉制剂已广泛应用于原发性高血压及围术期高血压的治疗，但本例报道是尼卡地平用于改善术中心肌缺血的治疗。

升主动脉夹层常会影响到冠状动脉的血供，深低温停循环后更易出现，这在开放升主动脉、心脏复跳后常可见到。本例患者在麻醉前已有明显的心肌缺血性损伤，在心脏复跳后30min内持续性ST段异常，ECG的各导联ST段明显抬高或压低，说明存在心肌缺血。本例在给予尼卡地平的同时给予间羟胺为防止灌注压下降。从给予尼卡地平后ST段迅速恢复正常来看，ST异常的原因为冠状动脉痉挛。尼卡地平缓解冠状动脉痉挛，改善心肌缺血的机理为：

（1）尼卡地平可以高度选择性扩张冠状动脉，增加冠脉侧枝循环，增加心肌供血供氧，维持心肌氧的供耗平衡。与其他降压药物比较，尼卡地平在降压的同时，能增加重要器官的血流量，尤其是增加冠脉的血流量，对心肌缺血损伤有保护作用。

（2）尼卡地平可以减少心肌缺血－再灌注损伤诱导的细胞凋亡。王紫监等研究表明，术前应用尼卡地平对心肌进行缺血预适应，观察到尼卡地平可以作用于缺血的细胞膜，改善组织灌注及代谢紊乱，抑制细胞钙内流，减轻线粒体钙超载，减轻细胞内乳酸中毒，从而改善心肌缺氧，减轻心肌细胞凋亡及心肌坏死，一定程度上改善心肌缺血及再灌注损伤。

（3）抗氧化作用。王天龙等研究表明，尼卡地平明显降低心血管手术主动脉开放后心肌脂质过氧化物的净生成量和心肌氧自由基净消耗量，减少了大量的氧自由基，表明其具有一定抗氧化作用，可能与延长细胞内ATP能量物质的耗竭速度、减少氧自由基的产生底物黄嘌呤和次黄嘌呤和防止由钙超载引起的黄嘌呤还原酶向黄嘌呤氧化酶的转化有关。

本例患者术前CTA提示存在并发截瘫高危因素，故予以脑脊液引流。术前予以脑脊液引流是治疗主动脉夹层术后并发截瘫的有效方法，可有效地降低截瘫发生率。本例处理总结如下：主动脉手术中可因多种因素发生心肌缺血，应加强心肌缺血的监测。一旦出现ST段异常，应考虑有无冠状动脉痉挛的可能性。尼卡地平可以有效地缓解冠状动脉痉挛，是治疗心肌缺血的有效药物。

来源：王薇,常宁青,李立环.尼卡地平治疗大血管手术中心肌缺血一例[J].临床麻醉学杂志,,37(05):-.如有侵权，请联系删除。