第5节方桔梗汤肺萎肺痈辩证
接下来我们要看的是桔梗汤。要教桔梗汤就必须多带一些相关条文了啊，因为桔梗汤关系到所谓的肺痈跟肺萎的辩证。那在看桔梗汤的条文之前我们先看讲义的《金匮要略》的条文里面的肺萎肺痈辩证，那这个肺萎肺痈的辩证在比较前面的页数啊，在第4页上面，从这个《咳嗽篇》的这个第一条开始看，讲义第4页。
那么，同学啊，这个肺萎跟肺痈其实是以他的状况来讲其实是不难分辨的。所谓的“肺痈”，“痈”就是化脓、长脓包，所以这个人的肺在发炎化脓，然后脓包破了之后喷脓喷血，所以这样叫作肺痈，这个不难想嘛，对不对，现在叫肺脓疡。
肺萎就是这个肺萎缩掉了，那萎缩掉的肺会怎么样呢？会纤维化，所以肺结核也算是一种肺萎，那么矽肺证也算是一种肺萎，我们说肺部纤维化就是肺萎，这样的一个状况。
那么，肺痈跟肺萎如果用阴阳虚实来说的话，肺痈是一个实热的发炎化脓，所以它是一个阳实证，对不对。那肺萎呢它是肺部都干掉缩掉了，所以是一个什么，阴虚证。
之所以张仲景要花力气去辨别它是因为，阳实证跟阴虚证的脉跟证有一样的地方，比如说阳实证脉也跳得比较快，阴虚证脉也跳得比较快，那这个肺痈在发炎的肺呢跟肺萎已经失去功能的肺都一样会嘴巴很干，咽喉很干，因为它的主证是有很多类似的地方，所以张仲景要花力气去为它做一个分辨。
但是如果以病的本质来讲的话，这两个病是很不一样的，所以就，也不能说很不一样，因为都是从感冒开始的，就是都是从一些外部感染然后恶化成这样。所以，也就是说张仲景是因为我们要以症状来决定开什么药，所以要仔细地分辨这件事情，因为并不是每个病人到你面前来他都带着这个西医的这个x光片，告诉你说我的肺正在纤维化，或者我的肺正在化脓之类的。
如果他没有带一个检查报告来的话，你就必须靠一个外部观察来为他分判出他是得肺痈还是得肺萎，所以这个地方我们先知道一下张仲景处理这个地方的动机。
那这个7-1条跟7-2条都是所谓的问答条，也就是张仲景在写这本书的时候还不太熟悉这个病，所以就一面问他的老师，所以张仲景问问题，他的老师回答这样子。
7.1问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾诞沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
那张仲景就问说，这个热在上焦的人，就是当一个人上焦有热的时候，咳嗽咳着咳着就变成肺萎病了，这个肺萎病到底是为什么会发生呢？他问他老师这个问题，那老师就回答得很干脆，他说，哎呀，一个人在咳嗽，生病的时候，我们知道他的时候，他可能会发汗，他可能会吐，或者这个人本来就是一个消渴证的体质，就是这个人他是又干又热的体质，消渴当然现在的人可能对到糖尿病。
但是古时候是说一个人很容易干很容易渴，或者是你用了什么利尿剂，让他的小便尿出来很多，又或者是大便大不出来，于是就用泻药，那快药下利，这个快药，汉朝时代的这个一般药房的那种泻药就是巴豆类的药，这个又热又会让人大拉的药，就用这样的方法呢就是一次又一次地伤到他的津液，于是呢这个人在津液不足的状况之下肺又发炎，这样子就烧干掉了。
那烧干掉了之后呢，一开始本来是感冒，等到你伤了津液，然后他的肺又在发炎，等到肺整个烧干了就变成一个没有功能的肺了，于是就变成肺萎了，就这样子，就讲得很简单。
所以这一条有什么重要性啊，就是知道一下就好了，跟辩证也没什么关系。当然在这个人干掉以前有没有办法救啊，有啊，我们上次不是教了什么麦门冬汤吗，对不对。马上润肺阴，滋肺阴，不要让它干掉就好了。什么沙参麦冬汤也可以啊，就是那一类的药。那当然是以麦门冬为代表啦。
那张仲景就说，我现在有个病人是这样子，老师你听听看，他的这个寸口脉数，就是他的这个肺脉的跳动是很快的，一分钟高于80下的，可是这个人咳嗽，可是呢，老师啊，他怎么咳嗽的时候还吐出很多很黏然后又量很多的痰——这个问题其实是一个陷阱。
他在说，老师啊，不是肺干掉了吗，肺干掉怎么还吐这么多痰出来，不是说小青龙汤证肺太湿所以才吐这么多痰吗？怎么肺干掉的肺萎也吐这么多痰呢？他提出来这个，有一点诡异啊。他的老师就说，这个还是肺萎。
这个地方我们就要了解一下这个病机了，就是说我们中国人认为说肺这个脏是调和身体的这个气脉的运行的，所以有很多人体的水气津液其实是要到肺这个脏才会舒布到其他地方的，那肺它本身带有这个功能。
那如果你的肺缩掉了，干掉了，没有功能了，那这些送来过的本来要让肺好好的分配的这个津液就没有地方去了，那没有地方去的津液就只好作废，然后就变成从嘴巴吐出来。所以正是因为肺干掉了没有功能，所以这个津液呢就，而且肺是又干又热的嘛，所以就变成不能走正确的管道，反而被这个肺的干热蒸上来，就变成一种脏脏的很黏的痰。
所以这个得到肺萎的人呢他其实也是会吐大量的痰，而且这个痰是有粘度的，就是粘稠的，那同学在这里就要知道说，不要看到咳嗽就什么都想小青龙汤。小青龙汤是一个痰证，舌苔是白的，舌头是滑滑的，痰是稀稀的，带泡泡的。
如果是黏痰、脉数、口干，那就可能是肺萎了，肺萎的它的特征是什么？就是口干但是不一定会口渴，因为口渴不渴是人的胃在管，胃有热就会渴，胃不热就不渴，那喉咙干不干是肺在管，所以肺干掉了喉咙就会干，所以“咽干不渴”这个状况无论是在肺萎还是肺痈都有可能发生的，所以这个事情同学要先知道一下。
就是这个，如果不是拍出x光片的话，光以辩证点来讲的话，初学者是不是容易搞混呢，其实很容易搞混，所以张仲景就再一次的用问答的方式向同学强调这件事情。所以肺萎证虽然是你的肺干掉了，没有功能了，但是痰却是会很多的。这个也是知道一下。
然后他的老师就说，你前面讲的那个状况是肺萎，那我要告诉你如果是怎样怎样就不是肺萎是肺痈了。那老师就说，如果这个“口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛”，这个“辟辟”对“隐隐”，“辟辟”就是清清楚楚明明白白，“隐隐”就是有一点不清不楚的。
就这个人如果他的，就是肺萎的这个嘴巴干虽然干，但是不会干到很吓人，但是如果他的肺正在化脓的时候，那个嘴巴的干会干的很难过，就会干得非常清楚的干，那就是“辟辟燥”，就是干得好像干掉的木材一样那么干，这样就有可能就是肺痈不是肺萎了。
又因为肺在化脓，就是肺如果纤维化了，萎缩掉了，那肺就很可能死在那边，那也不用提什么感觉了，可是正在发炎化脓的肺那就会有痛的感觉了，所以咳的时候会“隐隐痛”，就是肺里面长一个脓包，所以你在咳的时候会牵动那个脓包会觉得肺会痛。所以“口中辟辟燥，咳即隐隐痛”，然后呢“脉反滑数”，就是因为肺痈是一个实热在发炎的病，所以他的脉呢反而是按到底是很有力的，是有滑脉的。
我们说白虎汤证有滑脉，滑脉代表有里热，所以肺萎的病他的脉，阴虚的人脉也是跳得比较快的，阴虚的快是代偿反应的快，因为他血不够，所以多跳几下，不然血都到不了该去的地方。
这个阴虚的脉也是脉数，阳实的脉也是脉数，那分辨的点是在什么？在虚实，对不对?阳实的脉是有力的，阴虚的脉是浮而无力的，所以就以这样的角度来分判肺痈跟肺萎的脉。
所以他的老师说，“脉数虚者为肺萎，数实者为肺痈”，这样讲就是很清楚了，就是同学还蛮容易理解的嘛。所以这一条我想在一个指标上面来讲还蛮有意义的。同学会不会觉得读得很辛苦，会不会觉得回家就忘记？我想啊，如果三年五年之内没有人得到肺萎或者肺痈恐怕忘记了啊。那也是没办法，那既然都没有人得，这种不用学也没有关系。
7.2问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。
那第2条呢，7-2条，7-2条读一下，就会比较辛苦一点了。张仲景就再问了，他说，老师啊，这个人咳嗽，我帮他把脉，我要怎么把才能把到说知道他是得肺痈呢？他说我知道这个肺痈的人啊病到后来他终于那个脓包会破掉变成喷脓血出来，可是等到那个人咳嗽会喷脓血出来那个人就死翘翘了，那就来不及医了，我们是不是有比较早一点知道的方法来分辨一下呢？他老师就说，你要早知道啊，那我们就开始话说从头了。
在很久很久以前，在这个河边住着一个老公公跟老太太，这样子讲好不好？就是他老师就因为张仲景问呢，非常的惶恐啊，好像比较不知道该怎么办。那老师就好男倒退一百年啊，所以就避开这个发生的怎样的状况。他就说这个病人他可能在很久很久以前，可能一个月以前或者多久以前，他感冒了，那他感冒了之后呢，就会咳嗽，那咳嗽了之后就会怎么样怎么样，乃至于到今天发生肺痈。
因为张仲景那么紧张，他老师就跟他讲远一点啊。他就说，这个寸口脉微而数，就是一个人寸口的脉是把人的肺脉嘛，对不对？那这个人的肺脉怎么样呢？跳得很快，又很没力没力的，其实从这个时候开始你就可以注意了，这个时候他就是一个可能变成肺萎可能变成肺痈的脉了，你不要等那个症状出来，把到一个微而数的肺脉的时候就要开始留意他的病情变化了。
那他就说，为什么会有这个微而数的脉呢？他说微脉是因为风，他说微脉就是汗出，而数脉是因为热，那数脉是因为恶寒，这是怎么一回事？
其实这个张仲景的老师在回答的时候，他是故意的在把时间用一种倒退的方式在陈述，所以他说的这个微数的脉其实是某一件事情的结果，是一件什么事情的结果呢？就是如果我们回到六经辩证的世界，我们从桂枝汤证、麻黄汤证开始看就会知道，一个人伤风了脉会怎么样啊，会浮，对不对。
一开始当然是浮脉啦，可是呢，你的这个浮脉，如果你是桂枝汤证的话，你的毛孔是开的，你的身体自己就会想把邪气逼出来，有的时候就会让你一阵阵流汗，对不对。桂枝汤会有可能身体自己会有流汗的机能的，当你的身体为了排这个邪气这样一直出汗，或者是你出不了汗你这个浮脉，你用麻黄汤开汗孔，让这个人出汗。
那这个人本来是浮脉，经过你这个治疗或者感冒的过程，他一阵一阵出汗，每出一阵汗就少掉一些津液少掉一些元气，或者是让他的血分，因为汗是血分里面出来的嘛，对不对，会让他血分变虚，所以就在这个感冒跟出汗的这个过程之中，这个人他越来越虚，越来越虚，于是他的寸口脉就没有气没有元气了就变成微脉了，所以这个微脉不是在讲开始的现象，而是一个病成的结果，就是感冒经过一些某些某些过程，到后来把这个人的气血搞虚掉了，这是第一点。
所以他这个微脉他说是“微则为风，微则汗出”，这个是说微脉是因为有风，因为汗出，所以到现在这个脉变成微脉了，并不是说微脉是受风，微脉要出汗，不是说微脉的人是受到风寒，也不是说微脉的人出到汗，而是说因为受风因为出汗，乃至于现在他是微脉了。是这样子倒着来讲这件事情的。
那数脉他说，“数则恶寒，数则为热”，那就是说这个人呢，一个人太阳中风表证他是会受冷的，对不对。那寒气进来所以会怕冷，怕冷这个人的身体会怎么样？产生抗病反应，对不对。感冒会干嘛？会发烧啊，烧着烧着会不会把这个人烧干掉啊，有可能吧。
所以就是，因为受了寒邪，你开始发烧，烧到后来你就越来越干了，所以这个数脉也是一个受寒而发烧到后来的结果，所以这个微数之脉，就是一个感冒受风出汗发烧的结果，这样子一个状况。
当感冒的这个病程整来整去变成这样的时候，他就会有一个现象称之为“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出”，这个地方还有别的版本是写“不出”写“不入”，“不入”写“不出”，那这个同学看了很头大，这么样子乱七八糟的条文让我怎么当做流传万世的经典啊，那没有关系，乱七八糟我们就喊过一点就好。因为他讲的这个现象在临床上面是很容易理解的，就是这个所谓的呼吸的这个不出不入，他就是一个象征的说法。
你想想看，当一个人风中于卫，就是当他的这个比较表面的地方，比如说肺跟皮肤是一体的，对不对。肺跟皮肤都有邪气的时候这个人会怎么样啊，会咳而上气，是不是这样的。当一个人咳嗽上气的时候你会觉得他的气根本进不去，对不对。好像都被推出来一样，所以这就是一个气的不出不入的问题。
那另外呢，如果“热过于营”的话怎么样呢？就是你看这个病，他的脉是又微又数，对不对，就是阴虚跳得快，那阴虚跳得快的时候就是什么，“天干物燥，小心火烛”对不对。就是不小心一点燃这个肺就烧掉了，那在这样子的状况下，营分阴虚而在燃烧的状态的时候，是不是这个，当这个肺在发炎的时候一定会怎么样？发热而肿胀嘛，对不对。
那要变成脓疡之前的这个发热肿胀的时候，这个人的肺一定怎么样，塞饱了这个热气，肺在肿胀的时候是不是呼吸也吸不进来，所以你会觉得好像肺被什么东西塞住没有办法吸进来，所以就叫做“热过于营，吸而不出”。
就是这样子一个理解，就是肺有风邪的时候会咳逆，气进不来，那肺正在发炎的时候，因为它肿胀，所以气进不来，这样子理解这个什么中于卫啊，过于营啊，这个不入不出就好了”。
那他再稍微解释一下就是说这个“风伤皮毛，热伤血脉”，就是都会对肺造成影响的。那如果呢这个肺部有风邪的话，他说“风舍于肺，其人则咳”，这我们也知道啊，肺部有邪气的时候这个人会咳嗽啊，那“口干喘满，咽燥不渴”，为什么这边还要讲不渴啊？
就是无论是肺痈或者肺萎，都是一个肺在烧，他不是伤寒的阳明病，他的热的地方不在于胃，那不在于肌肉不在于胃，人就不一定会渴，当然也只是“不一定”渴，不能说“一定”不渴。
“多唾浊沫，时时振寒”，其实这个讲到这里啊都是比较是肺萎的可能性还蛮大的，就是到这里还没有决定要变成肺萎还是肺痈。像他这个，当然到了“时时振寒”这件事情已经是在讲肺痈了，怎么讲呢？
就是我们的这个《伤寒杂病论》里面的辩证点有一个地方就是说好像说，当你正在发炎的时候，那个人不见得会感到很怕冷，可是一旦脓开始形成了，那个炎会忽然退下，那个人会开始觉得发冷发抖，就是在这本书里面陈述里面说有这样一种现象，所以会有那种忽然冷得发抖的现象。
那当然有人说这是因为还在感冒，那如果是他的那个燃烧已经告一个段落，脓已经形成了，忽然之间温度降下来，那就会有这个发冷的现象。
他就说这样子“热之所过”，就是说你这样子干干的烧过一轮，这个血就凝滞了，就“畜结痈脓”，那个死掉的组织呢因为发炎死掉的组织就在那边烂掉了，然后你会开始吐脓，那个脓开始吐得好象米粥一样，那一开始像米粥的时候还有办法解决，如果真正的吐的都是黄黄带血的脓的话，大概就没有办法救了，就是在说这样一个过程，解释这个肺痈或者肺萎的一个病机。
那我这个讲义上有给同学一个表格，就是说肺痈肺萎其实一开始都是感冒，就是外感之类造成的，症状相同的地方，他说写个咳，其实写咳是不够多的，这个口干，肺痈肺萎都会口干，而且都可能不渴、肺痈或者肺萎都可能不太渴，那脉当然一样都是数脉，跳得比较快的脉。
那他的不同点呢是：肺萎是口干而不会口渴，就是喉咙干可是嘴巴不渴，而他的痰，黏黏的痰是大量大量在吐，这个是肺萎；那如果是肺痈的话，他是嘴巴干得不得了，那这个不渴的状况可能不是那么明显，但是呢他会咳的时候胸会闷痛闷痛，痰会越来越像脓，不是这种胶黏的痰，而是像脓的痰，开始像米粥，然后到最后变脓血。
那这个脉呢一个是虚脉，一个是比较实的脉，或者是滑脉，这样子分辨的话我想应该没有问题了吧。这样以病机来讲或者以脉证来讲都是蛮完整的。同学这样子如果重点上面可以理解的话，我想就算不努力记忆也不会不忘记，就是用理解的就好了，那这就是肺萎跟肺痈的这个辩证。
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