医侃

一、患者信息及影像

患者：男，53

主诉体检发现肝脏占位一年余。4月前患者出现右上腹不适，以隐痛为著，咳嗽时加重。3个月前腹部MRI检查，提示“肝脏占位”。2月前就诊于我院，行PET-CT检查，提示双肺内弥漫粟粒性结节，部分代谢稍增高，结合临床病史考虑为矽肺可能；肝肾间隙多发肿块，代谢未见明显增高，考虑肿瘤性病变，不除外恶性（神经源性肿瘤？）；腹膜后多发高代谢淋巴结，转移不能完全除外。

现病史无

既往史患血性播散性肺结核、矽肺3月余，于医院治疗，现结核已治愈。30余年前因车祸外伤行脾切除术，30年前手术输血史。

实验室检查总胆汁酸14.2umol/L；同型半胱氨酸32.90umol/L；碱性磷酸酶.5U/L；γ-谷氨酰基转移酶53.8U/L。

超声无

CT/MR扫描无

查体无

二、病例问答挑战

医看

答案解读：D

解析：该病例MRI图像上，如不仔细观察易误认为是肝脏来源的肝内病变，但仔细观察（尤其是在增强扫描图像上），肝脏主要是受推压的表现，病变来源于肝肾间隙。

根据以上临床资料与MRI表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）

A转移瘤

B肝细胞癌

C脾组织植入

DFNH

答案解读：C

解析：本病例MRI扫描发现病变较为容易，但如不仔细观察容易误认为肝脏来源的病变。病变基本征象为类圆形、边缘清晰、信号均匀、门脉期和延迟期均匀强化。临床上患者为53岁男性，无明显症状体检发现，肝肾间隙多发病变，但PET-CT检查未见明确原发肿瘤病史，且有外伤后脾切除术后的病史，结合增强扫描，动脉期花斑样不均匀强化，门脉期和延迟期均匀强化的表现，本病例应该诊断为脾组织植入。

三、诊断分析思路

MRI平扫和动态增强扫描可见病变位于肝肾间隙，大小为3.5cm×2.8cm，3.7cm×3.2cm，边界清晰，呈稍长T1稍长T2异常信号，信号均匀，DWI呈均匀稍高信号，同反相位未见信号减低；动脉期中度不均匀强化，门脉期和延迟期持续强化，呈均匀等信号。肝脏无肝硬化背景，所见肝门和腹膜后未见异常增大淋巴结。提示病变的为良性病变可能性大。

本病例的特点为老年男性患者，无肝炎肝硬化病史，无明确原发肿瘤病史，30年前脾破裂摘除术。MRI上为两处病变，位于肝肾间隙，动态增强扫描动脉期中等不均匀强化，静脉期和延迟期轻度持续强化呈等信号。考虑到患者30年前曾因外伤行脾破裂摘除术，应该想到脾组织植入。

四、诊断与鉴别诊断

手术及病理所见：右肾上腺表面有一直径约2cm肿瘤，肿瘤突出腺体表面，完整剜除肿瘤，大小6cm×6cm×5.5cm，断端面积10cm×5.5cm，肝表面见一不规则肿物，大小7.5cm×5cm×3.5cm，肿物包膜完整，切面呈灰红色，质中。肝组织切面呈灰红色，质中。另(大网膜结节)灰红色结节1枚，大小1cm×1cm×0.5cm，质中。

病理诊断：肝表面异位脾脏组织，病变大小为7.5cm×5cm×3.5cm，病变未累及肝实质。断端未见病变。（大网膜结节）异位脾脏组织，大小为1cm×1cm×0.5cm。

⑴转移瘤：本病例为老年男性，多发病变，需要与转移瘤鉴别，但转移瘤强化常表现为环形强化，或不均匀强化。

⑵肝细胞癌：多有肝硬化背景，有时可见假胞膜，病变内可有脂质成分，DWI呈结节状高信号，动态增强扫描呈快进快出的强化方式。

⑶局灶性结节性增生：年轻女性多见，呈等或稍长T2信号，病变内可长T2瘢痕，病变动脉期明显强化，瘢痕延迟期强化。

病例供稿：医院放射科王海屹

首先要明确病变的位置（定位），病变位于肝肾隐窝而不是肝内，这点非常重要。然后分析病变信号特点：病变呈均匀稍长T2信号，DWI呈较均匀稍高信号，动脉早期病变中等至明显异常强化，门脉期和延迟期持续强化，呈均匀等信号。位于肝肾隐窝的多发结节肿块，需要想到以下鉴别诊断：⑴转移瘤：病变T2WI信号较均匀，DWI呈均匀稍高信号（而不是晕环结节状异常高信号），动脉早期呈中等至明显强化，血供丰富（不是晕环状异常强化），不符合转移瘤的表现。⑵神经源性肿瘤：病变信号均匀，没有囊变、坏死，特别是动脉早期血供丰富，不符合神经源性肿瘤的表现。⑶FNH：FNH可以表现为上述信号特点和强化方式，但此病例定位在肝肾隐窝而不是肝内，自然可以除外FNH。

病变的MRI表现，结合患者有明确的外伤后脾摘除史，不难想到脾组织植入。脾组织植入以左侧多见，特别需要注意：可出现在右侧，动脉早期常常可以看到脾组织植入的供血动脉。在临床工作中，遇到类似病例要提高警惕，以免病人进行不必要的治疗。

点评专家：医院放射科叶慧义

医看

参考文献：

1.金延方,叶慧义,岳云龙等.脾组织的MRI表现.中国医学影像技术,,18：-.

2.肖年军，王红雷，孟翔飞等.多发肝周脾组织植入误诊为肝细胞癌一例.金延方,叶慧义,岳云龙等.脾组织的MRI表现.中华外科杂志,,52（6）：-.

3.GruenDR,GollubMJ.Intrahepaticsplenosismimickinghepaticadenoma.AJR,,(3):-.

3.SamirS,AkashS,BhawanP.RadiologicalFeaturesofHepatocellularCarcinoma.JournalofClinicalandExperimentalHepatology,,4:S63-S66.

4.LeviSandriGB,LaiQ,BoscoS.Liversplenosismimicking

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