健康养生呼吸困难的诊断和鉴别诊断

健康养生呼吸困难的诊断和鉴别诊断

呼吸困难是患者临床常见的救治缘由。这类患者病发急，病情变化快，死亡风险高，因此快速、准确的对呼吸困难病因做出诊断，尽早采取有效医治措施，对下降患者死亡率、提高治愈率具有重要价值。作者：张健，甘天翊

来源：中国循环杂志

呼吸困难的产生病因，可以分为以下几类：

①心源性呼吸困难：可以见于各类心脏病引发的心功能衰竭，也见于大量心包积液。

②肺源性呼吸困难：主要是由呼吸道、肺循环、胸廓及呼吸肌的各种疾病引发的通气、换气功能障碍。

③中毒性呼吸困难：由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制而至。

④血液原性呼吸困难：由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等而至，见于重症贫血、休克等。

⑤神经精神性与肌肉性呼吸困难：常因颅内压升高和脑供血减少而使呼吸中枢抑制，或神经肌肉麻痹致呼吸肌无力而致的通气不足。

⑥其他疾病而至呼吸困难：如大量腹水、腹内巨大胂瘤、妊娠后期、急性沾染性疾病伴高热等。

在呼吸困难的诊断和鉴别诊断思维过程中，要重视综合判断，既结合患者的病史、症状、体征和相应的辅助检查综合分析后再做出恰当的诊断。虽然现今医学检查手段丰富，但是仍需特别

1、临床特点

起病急缓：反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、花粉症等。起病急者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸水、急性左心衰，急性心包填塞等。起病缓慢者多见于慢性心肺疾病。

呼吸困难特点：①吸气性呼吸困难：多为上呼吸道或大气道机械性阻塞或狭窄而至，可伴干咳和高调喉鸣。②呼气性呼吸困难：多见于肺组织弹性消退或小支气管狭窄、痉挛，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。③混合性呼吸困难：见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时，表现为吸气和呼气均困难，如广泛性肺实质病变（大叶性肺炎、肺水肿）及大量胸腔积液、自发性气胸等。

呼吸困难的伴随症状和体征：伴随高热者可见于急性感染性疾病；伴随胸痛者可见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死等；端坐呼吸多见于左心功能衰竭者，也见于重症哮喘；伴随喘鸣者见于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎；咳粉红色泡沫样痰者见于心功能不全；神志改变多见于肺性脑病、水电解质紊乱或低渗血症等。

有关病史：患者的相干病史可以为呼吸困难的鉴别诊断提供线索。心房颤动、长时间卧床，右下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸困难可能是肺栓塞；有心脏病史者应除外心力衰竭；有过敏物资接触史者可能是过敏性哮喘；初上高原者应斟酌高原性肺水肿；饲鸽者、种蘑菇者应斟酌外源性肺泡炎；矽肺、石棉镇静病者有职业史；有毒物接触史、代谢性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困难；剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应斟酌为气胸。

2、辅助检查

呼吸困难病因中，心源性和肺源性占75%左右，其他缘由而至的呼吸困难占25%左右。仅凭临床症状和病史特点等常常鉴别诊断困难。而各种影象学、功能学、检验学技术的长足进步为呼吸困难的鉴别诊断提供了客观、可靠的根据。因此公道选择并适当评估相应检查对鉴别诊断有十分重要的意义。

心电图：对心肌缺血、心肌梗死、心律失常等常较为敏感，因此由这类疾病引发心功能不全致使的呼吸困难，心电图可以为诊断提供一定的根据。

X线胸片：在鉴别心肺疾病引发的呼吸困难中仍是比较简便、快捷的方法，能够清楚地显示心脏大小、形态、肺部及胸部病变情况，特别在肺淤血、肺水肿、肺炎、气胸、胸水等疾病快速诊断中有重要作用。

血清利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平：研究表明血清BNP/NT-proBNP水平升高是快速诊断患者产生心原性呼吸困难的标记物。年最新美国心脏协会/美国心脏病学院（AHA/ACC）心衰指南指出，BNP/NT-proBNP的测定适用于临床情况未明确下心力衰竭诊断的确立和对心力衰竭严重程度的判定（证据等级IA）。由于BNP/NT-proBNP水平受年龄、性别、肾功能、心房颤动、体重指数等因素影响，将BNP/NT-proBNP与其影响因素相联合制定出预测模型，更有助于提高诊断效能。Kevin等建立了鉴别心原性与非心源性呼吸困难的新模型，其危险因素包括BNP、年龄、性别、种族、体重指数、血BUN、血肌酐，该模型对鉴别心力衰竭患者优于单一BNP模型。

肌钙蛋白（T或I）：以往的研究中，发现肌钙蛋白T或I对诊断急性心肌梗死具有重要的意义。近些年研究发现在心力衰竭，特别是在急性失代偿的心衰患者当中，肌钙蛋白T或I可增高，而经过医治后其水平可下落。预示在急性心衰进程中伴随心肌损伤。年AHA/ACC心衰指南指出，为了明确急性失代偿性心衰的预后或严重程度，测定心脏肌钙蛋白是有用的（证据等级IA）。

其他生物标志物：如心肌纤维化标志物、可溶性的ST2和galectin-3等在心衰的鉴别诊断及预测心衰的预后和死亡率方面都发挥重要的作用。

D二聚体（D-dimer)：这是一个血栓性疾病的监测指标，它的敏感性要大于特异性。在呼吸困难的鉴别诊断中主要用于鉴别肺栓塞。当D-dimer0.5mg/L时，基本可以除外肺栓塞，而当D-dimer0.5mg/L时，则要高度怀疑，但是不是诊断肺栓塞还要根据患者的病史和其他检查结果综合判定。

心脏多普勒超声：心脏超声能够对心脏的大小、结构、瓣膜形态、活动度、心脏的收缩、舒张情况、心功能等做出较为准确的评价。因此该项检查对心脏疾病诊断鉴别具有重要作用，且简便易行，但受检查医生操作水平的影响。

肺脏超声：新近研究发现，肺脏超声在鉴别心原性和肺原性急性呼吸困难中具有重要意义。这1技术并不是直接视察肺部结构，而是以辨认和分析声像图为基础。这些声像图是含水结构和含空气结构相互作用构成。当在胸部前外侧处进行肺部扫描时，如果广泛检测到这一声像图，便可诊断为弥散肺间质综合征，则提示行将发展为急性肺水肿。其同时能够排除其他致使急性呼吸困难的主要原因。但由于一些因素可能影响检查和评估的准确性：如患者胸壁皮下脂肪的厚度、胸壁皮下气肿、进行检查的医生的技术等。

肺功能：肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度；怀疑哮喘者可行支气管扩张实验和蔼道激起实验等帮助诊断。同时肺功能检查对明确肺部疾患的严重程度和预后的判定都具有重要意义。

核素扫描：怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描，梗死的部位可以出现相应的稀疏缺损区。心脏的核素扫描可以精确地定位心肌缺血的部位，为明确心脏病因做出诊断，同时可以精确的得出心功能，从而能够辅助判定患者呼吸困难是不是是心源性的。

肺计算机断层摄影术（CT）和肺CTA：目前高分辨的CT在诊断肺部肿瘤、肺间质纤维化等疾病方面具有不可比拟的优势。因此，在明确上述疾病引发的呼吸困难有特殊诊断价值。肺CTA出现前，肺栓塞的确诊有赖肺动脉造影，但造影检查费用贵，有创性，有一定的风险。而肺动脉CTA检查相对便宜，无创，安全性好，具有操作简便，可重复性等特点，并且诊断符合率与肺动脉造影相当，因此目前已逐渐取代了肺动脉造影。

心肺运动实验：在负荷递增的运动中反应人体的心肺功能指标。它能监测呼吸困难的程度，客观估计呼吸困难的缘由，有助于鉴别心血管疾病、呼吸疾病或癔病而至的呼吸困难。监测运动中的呼吸模式及其特点的气体交换状态、通气功能和弥散功能，有助于呼吸疾病的临床诊断。监测最大耗氧量（VO2max)、无氧阈（AT）、最大每分通气量（VEmax）、氧通气当量(VE/VO2)、二氧化碳通气当量（VE/VCO2)、代谢当量（MET）等，预计、评价心脏功能的储备能力。

其他检查：深大呼吸、呼气有烂苹果味时查血酮和血气分析；怀疑血液相干疾病，需查血常规和凝血功能，骨髓穿刺检查等；怀疑是尿毒症或化学毒物引发的呼吸困难需查肾功能及相干的毒素检测。怀疑与脑部疾病相干的呼吸困难，需做神经系统检查。

综上所述，对呼吸困难的鉴别，重要是视察患者呼吸困难的临床特点，结合患者的症状、体征，有的放矢的进行的辅助检查。这样才有可能尽快明确呼吸困难的缘由，通过采取对因医治，将能有效的医治原病发，从而下降死亡率。

“健康伴你行”,致力于健康资讯传播，普及健康知识，了解您身旁的故事！和大家一起