机械通气患者继发性气胸1例

作者：张明明来源：医学界呼吸频道

机械通气患者，特别是气管插管、气管切开的患者，由于其肺部自身病变及呼吸机正压等因素存在，是气胸高发人群。一旦发生气胸，患者死亡率极高。所以，我们医务人员应尽早识别此类患者发生气胸时的表现，尽早予以处理。下面与大家分享对一例突发气胸患者的诊治过程及个人经验：

患者XXX,男，40岁。以“间断气短9年，CPR术后2天”为主诉入院。9年来患者间断出现气短症状，常由“感冒”诱发，伴胸闷，咳嗽、咳痰，咯白色泡沫样粘痰，“感冒”时痰色变黄，未经系统治疗，于当地单位体检时发现“矽肺（II级）”.6年前于活动后再次出现气短，伴喘鸣，休息后可缓解。上述症状无明显诱因逐年加重，5年前患者饮酒后再次“感冒”医院诊断为“肺结核”,于当地传染病院抗结核治疗3年，治愈后停药。1年多以前患者无明显诱因出现胡言乱语、意识欠清，于当地急诊查血气示PH7.37,PaOmmHg,PaCOmmHg（余值未提供），当地诊断“支气管炎、心力衰竭”,经诊治（具体不详）后神志好转，出院后自服氨茶碱、氯雷他定、利尿剂等药物，服药不规律，气短等症状控制一般。1个多月前患者无明显诱因出现流涕、咳嗽，咯黄白色粘痰，未见血丝。气短较前加重，伴胸闷、无胸痛，不能平卧，医院静点“消炎药”（具体不详）4天未见好转反而逐渐加重。2天前于劳累后上述症状加重，突发意识不清、心脏骤停，予以CPR及气管插管处理，约10分钟后恢复意识但仍欠清，经气管插管吸出少量黄白色粘痰。发热，体温最高39.2℃，病来留置导尿，约1周未排便。患者为进一步诊治收入MICU.

既往患者“矽肺”9年，陈旧性肺结核6年，否认冠心病、糖尿病、高血压及其他疾病。

职业接触史：于铜矿做矿工15年。无嗜烟史，偶饮酒（具体不详）。

入院时查体：T38℃，Pb/min,R18b/min,BP/70mmHg.神志欠清，问话偶可眨眼示意，双瞳等大、正圆，直径约3mm,对光反射敏。口唇发绀，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及。胸廓对称，气管居中，双上肺叩诊清音，右肺下部叩诊浊音，双肺呼吸音粗，闻及广泛干鸣音，双下肺呼吸音弱。心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，未触及包块，肠鸣音弱，约3次/分。杵状指疑似阳性，双下肢浮肿。

化验指标：血常规WBC10.95×/L,NE%97.5%,RBC2.46×/L,PLT×/L.D-D2.93mg/L,PT14.8s,APTT35s,INR1.16.ALB21.2g/L,ALT、AST、GGT均于正常范围内。血钾2.71mmol/L,血钠.8mmol/L.TnI入院时一过性增高至2.42ug/L,但CK-MB正常，后恢复至0.ug/L,BNPpg/ml.PCT0.23ng/ml,CRP42.0mg/L.痰培养一次为洋葱伯恩霍尔德菌，一次为铜绿假单胞菌。血T细胞亚群示CD4%30%,CD8%25%,CD4/、CD8为1.19.肾功能、2次双侧血培养、真菌抗原、病毒抗体系列、结明试验、乙肝、梅毒、支原体抗体、军团菌抗体、多次痰涂片抗酸颜色均未见异常。入院时床旁心彩超示心包膜增厚样改变，右心大，下腔静脉增宽，静息状态下左室整体收缩功能正常。胸部DR示双侧胸廓对称，双侧肺野透过度减低，左肺中野可见团片影，左肺纹理增粗，沿肺纹理可见多发小斑片影、斑点影。右肺下叶可见条片影。右侧胸腔可见弧形低密度影。气管居中，可见插管。双侧肺门不大，纵膈无移位，心影大小正常，右侧肋膈角消失，胸膜增厚，左侧肋膈角显示不全。（如图2）。

患者入院后于MICU住院治疗，诊断为：矽肺可能性大II型呼吸衰竭陈旧性肺结核肺心病。患者状态差，当日接班时，患者同往常一样于气管插管连呼吸机辅助通气治疗，模式A/C,因患者连续几天血气PaCO2较高（可达80mmHg以上），予以PEEP3H2O、Pc30cmH2O、f22b/min以保证潮气量维持-ml,吸入氧浓度为80%,然而潮气量始终波动于-ml,末梢血氧饱和度波动于82%上下。心电监护示HR-b/min,BP90-/60-70mmHg,RR22b/min.查体较前无明显改变，经气管插管未吸出痰液。

考虑患者存在干鸣音，予以万托林临时吸入后，干鸣音较前减弱，但末梢血氧饱和度仍未见好转。反复上调吸入氧浓度，其血氧饱和度可提高至83-85%.床旁观察患者，面色晦暗，口唇发绀，伴明显大汗，较前有所躁动。心电监护示HR-b/min,RR42b/min,BP84/50mmHg,SpO83%。

考虑患者生命体征改变的原因可能为：1、肺部原有疾病加重，如感染发热所致呼吸增快、氧和障碍从而反射性引起心率增快、血流动力学不稳定；2、出现新的并发症，患者肺部基础病变较多，以陈旧病变为主，当地肺CT可见双肺存在肺大疱、结节影及条缩影（如图3），部分累及胸膜，加之应用正压通气治疗，考虑存在气胸可能；同时患者发热、卧床，可能发生肺栓塞继而出现肺梗塞；患者痰液粘稠、自主咳痰能力弱，右肺呼吸音减弱可能存在肺不张；3、气道阻塞，患者发热且痰粘，可能阻塞气道引发低氧血症及高碳酸血症；4、肺外因素，如心源性因素，患者入院前曾接受心外按压术，可能存在心肌损伤。再次查体：神志同前，肋间隙未见明显增宽，皮下未触及明显握雪感，右肺呼吸音极弱，双肺干鸣音较前减弱。右肺叩诊疑似鼓音。余查体较前无明显改变。

遂立即联系胸外科及影像科会诊，同时予以患者%纯氧吸入，急检动脉血气示PH7.28,PaOmmHg,PaCOmmHg较当日早些时候血气相比PaCO2明显升高。床旁行胸部X检查（如图1），患者为半卧位，可见纵膈左偏，右上肺透过度较前（图2）明显增高，其内野见一无肺纹理区域，右肺中下野可见大片低透过度影，同时可见其右心缘边界较为明显，左侧肺野面积较前减小。

图1摄于患者突发躁动后1小时以内

图2入院后床旁胸部X线检查

考虑患者病情危重，不适宜搬动行肺CT检查，向家属交待病情及操作相关事宜，选取患者右侧锁骨中线第二肋间行试验性穿刺，抽取出气体。考虑患者应用机械通气，予以留置胸腔闭式引流，术闭，可见随患者呼吸有气体溢出，同时可见洗肉水样胸腔积液，心电监护示BP/62mm/Hg,HRb/min,RR28b/min,SpO92%.查体神志同前，右肺呼吸音较前增强，可闻及气过水样音，余查体同前。患者无躁动，继续抗感染、辅助通气等常规治疗。

图3医院肺CT（2年前）

个人总结：监护室患者多数存在肺部基础疾病，本身为气胸易患人群，若应用机械通气，则罹患气胸的风险更大，故应时刻保持警惕，注意观察此类患者的症状、体征的改变情况，同时鉴别相关疾病，必要时需及时进行动脉血气、X线、试验性穿刺等检查协助诊断，尽早发现、尽早治疗，挽救生命，刻不容缓！