干扰素释放试验在肺结核诊断中的价值

γ-干扰素释放试验（infterferon-γreleaseassays,IGRAs），因可弥补PPD试验的不足，已越来越多的应用于临床，用于协助诊断结核分枝杆菌的感染。虽说其敏感性和特异性均较高，但诊断肺结核仍需结合临床。

医院已开展IGRAs项目，比如某一患者从胸部CT及临床表现上来看不能排除肺结核，我们就会动员其进行IGRAs检测以协助诊断，当结果回归，阳性，病人及家属肯定就会追在你屁股后面问“大夫，这个是阳性，不会是得了肺结核吧？”然而阳性结果一定就是肺结核吗？答案是否定的，如果要跟病人及家属解释清这个问题，你就需要从原理到意义全面了解γ干扰素释放试验。

PPD试验和IGRAs的比较

PPD试验作为诊断结核杆菌感染的传统方法，至今仍应用于临床。其与IGRAs相比各有优缺点。

PPD

?优点：操作简便，价格低廉。

?缺点：对人免疫缺陷病毒（HIV）感染及重症疾病患者等免疫功能受损人群的敏感度较差。PPD抗原成分复杂，易受卡介苗接种和非结核分枝杆菌的影响，特异性相对较差，易出现假阳性。

IGRAs

?优点：敏感性及特异性均较高

?缺点：技术要求高，操作程序复杂，价格昂贵。

IGRAs的原理和主要方法

原理

Th1细胞介导的细胞免疫应答的机体对结核分枝杆菌的主要免疫应答方式，因此可将结核杆菌特异的T淋巴细胞作为结核菌感染的检测指标。鉴于此，γ-干扰素释放试验利用结核杆菌感染者外周血之中存在结核杆菌特异性T淋巴细胞，而这些T细胞一旦再次接触结核杆菌抗原就会发生增殖和分化，从而释放IFN-γ。随后检测IFN-γ浓度或是统计分泌IFN-γ细胞的数量。

IGRAs检出阳性结果的临床意义

γ干扰素释放试验如为阳性一定为肺结核吗？答案是否定的，需进一步结合临床进行判断。

1.对既往有结核病史（治疗或未经治疗）或明确的结核病证据者（钙化淋巴结、肺内典型的钙化或陈旧结核病灶），无结核病中毒症状，但IGRAs阳性，表明机体曾经患过结核病，不能代表目前为活动性结核病，亦不能根据阳性检测值的高低判断结核病的转归。

2.临床有典型的结核病中毒症状，影像学等检查结果支持结核病的诊断且临床排除了其他疾病者，IGRAs阳性支持活动性结核病的诊断。

3.临床有典型结核病中毒症状，但以目前临床检查手段未发现结核病患病证据，且临床排除了其他疾病者，IGRAs阳性支持结核杆菌感染状态的诊断，建议试验性抗结核治疗，既作为治疗手段，也是诊断方法之一。治疗过程中需要严密观察疗效（临床症状），再作出最终诊断，但IGRAs检测不能作为其疗效判断的指标。

4.临床无结核病中毒症状及其他结核病患病证据者，IGRAs阳性时，临床诊断为LTBI（结核菌潜伏性感染）。

5.NTM（非结核分枝杆菌）感染：由于IGRAs检测方法所用的抗原亦存在于堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌和胃分枝杆菌中，因此当感染这几种NTM时，IGRAs亦为阳性，临床上需要进一步鉴别诊断，区别MTB感染或这5种NTM感染。

什么是LTBI?

LTBI（结核菌潜伏性感染）是结核分枝杆菌抗原导致的一种持续的免疫反应的状态，但是缺乏活动性结核病的临床证据。当前，估计全世界有1/3的人群存在LTBI:这些人没有活动性肺结核的表现，但在不久或遥远的将来有可能发展为活动性结核病，这也被称之为结核病反应的过程。

对于有LTBI记录的人群来说，在一生当中发展为活动性结核病的概率为5%-10%,大部分发生在初次感染后的5年内。对于一些特定的感染者来说，发展为结核病的风险相对较高。这些危险的因素或人群主要包括：

?HIV感染者

?最近接触过传染性的结核病患者

?刚刚开始接受抗肿瘤坏死因子治疗的病人

?接受透析治疗者

?接受器官或血液学移植的病人

?矽肺患者

?监狱内的人员

?来自高结核病负担国家的移民

?无家可归者

?毒品使用者

IGRAs阴性结果的临床意义

IGRAs所用抗原为结核杆菌特异性抗原，阴性检测结果代表目前机体没有结合杆菌特异抗原致敏的T淋巴细胞，即受检者目前未感染结合杆菌。故IGRAs的结果提示阴性也有一定意义，在临床上如炎症、结核、肿瘤鉴别困难时，其阴性结果对排除结核感染有帮助作用。

如何诊断肺结核？

肺结核的诊断是一综合性诊断，主要根据病史、临床表现、胸部影像学、PPD试验血清学诊断、纤维支气管镜检查、必要时还需行活体组织检查等，但应努力寻找病原学诊断。

1、病原学诊断：痰结核杆菌阳性对肺结核有确诊意义，但其阳性率较低，仅为30-50%.也可通过纤维支气管镜肺泡灌洗液中检出结核杆菌，有报道显示支气管镜检查后连续查痰可提高结合杆菌的检出率。

2、当然临床上绝大多数患者痰检是阴性的，并不意味着可以排除肺结核，这就涉及到菌阴肺结核的概念。满足以下标准即可诊断菌阴肺结核。

①典型结核症状及胸部影像学表现；

②抗结核治疗有效；

③临床排除其他非结核疾病；

④PPD强（+）、结核-抗体（+）；

⑤痰结核菌PCR和探针检测（+）；γ干扰素释放实验阳性结果可协助诊断；

⑥肺外组织病理证实结核病变；

⑦探针检测BALF检出抗酸菌；

⑧支气管或肺组织病检（+）。

具备1~6中三项，或7~8中任意一项可确诊菌阴肺结核。

资料来源：医学界