结核病

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结核病(tubereulosis)是由结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis)引起的一种慢性感染性疾病,以肺结核最常见,主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。

病原学

结核分枝杆菌(简称结核杆菌)属放线菌目、分枝杆菌科.分枝杆菌属,包括人型、牛型、鸟型和鼠型等类型。对人致病的主要为人型(标准株H37Rv),牛型少见。结核杆菌细长而稍弯.两端微钝，约(0.3~0.6)umx(1-4)μm。无芽胞、无鞭毛、不能活动。该菌严格需氧.呈缓慢分枝生长,一般培养4~6周形成菌落。不易染色,但着色后可抵抗酸性乙醇脱色,故又称为抗酸杆菌(acid-fastbailus)o对外界抵抗力较强,耐干燥.在干痰中可存活6~8个月;对热、紫外线,乙醇比较敏感;煮沸1分钟、5%-1%甲酚皂(来苏)-1小时.75%乙醇分钟均可将其灭活。

结核杆菌菌体含类脂质、蛋白质和多糖类。菌体成分在赋予其抗酸性、多态性和抵抗力强等特性的同时,也和诱导宿主免疫反应及导致结节性病理变化等致病性相关。如索状因子(双分枝菌酸海藻糖脂)能抑制白细胞游走,引起慢性肉芽肿;磷脂能促进单核细胞增生.使吞噬细胞转为类上皮细胞，形成结核结节;蜡质D可激发机体产生迟发型超敏反应;菌体蛋白使机体发生变态反应。

在一些特定的条件下,结核杆菌的形态、致病力药物敏感性等特性可发生改变.如形成L型细菌、产生耐药菌株等。耐药性为结核杆菌重要的生物学特性，按其产生机制可分为选择性突变耐药、适应性耐药、质粒介导耐药及交叉耐药等类型;从细菌流行病学角度可分为原发耐药和继发耐药。耐药的产生主要与基因突变有关.如利福平耐药与rpoB基因突变有关，耐异烟肼与ahpC.inhA..katlG;基因突变相关。耐药的发生常由不合理的抗菌治疗引起;此外,药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差、HIV感染等也与耐药发生有关。耐药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象。耐药结核病一般分为4类:①单耐药:结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药;②多耐药:结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药,但不包括同时耐异烟肼、利福平;③耐多药(multidrugresistance，MDR):结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药;④广泛耐药:结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外,还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少1种耐药。

流行病学

(一)传染源

传染源是排菌的患者和动物(主要是牛)。排菌的开放性肺结核患者是主要传染源。经正规化疗后,随着痰菌排量减少而传染性降低。

(二)传播途径

以空气传播为主。肺结核患者咳嗽、喷嚏排出的结核杆菌悬浮在飞沫核中播散,健康人吸入可致感染;痰干燥结核杆菌随尘埃吸入也可感染。其他途径如饮用带菌的牛奶经消化道感染、患病孕妇母婴传播及经皮肤伤口感染均少见。

(三)易感人群

普遍易感。婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高。社会经济发展水平低下的人群因居住拥挤、营养不良等原因发病率较高。患糖尿病、硅沉着病(矽肺)、恶性肿瘤以及过度劳累、妊娠等易诱发结核病。免疫抑制状态(如器官移植、艾滋病)患者尤其易好发结核病。

(四)流行现状

根据世界.卫生组织《01年全球结核病报告》,结核病仍然是当今一个主要传染病杀手。其流行的主要特点为:①罹患结核病的人数不断下降，但全球负担仍然很重,在年有万新发病例;②估计每年有万人死于结核病，包括50万名妇女;③尽管非洲和欧洲区尚不能按计划实现到年将较年病死率减半的目标.但世界卫生组织所有六个区域的新发病例和病死率均有下降;④在应对耐多药结核病方面的进展一直比较缓慢。从世界情况看，估计患病的患者中只有1/5得到诊断。在我国结核病仍是危害我国人民健康和生命的主要传染病，疫情十分严重。据世界卫生组织评估,目前我国结核病年发病人数约为万,占全球发病人数的14%,位居全球第二位。新中国成立以来我国相继实施了3个全国结核病防治十年规划。

特别是从年开始.全面推行了现代结核病控制策略,取得了显著成效,结核病疫情上升势头得到有效遏制。年全国涂阳肺结核患病率降至66/10万,比年下降了61%.提前实现了联合国千年发展目标确定的结核病控制指标。近年来，我国耐多药肺结核危害日益凸显,每年新发患者人数约1万，未来数年内可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势。结核菌/HIV双重感染患者人数持续增加，防治工作更待加强;中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。

发病机制与病理解剖

(一)发病机制

吸人肺泡的结核杆菌可被吞噬细胞吞噬和杀灭。当结核杆菌数量多或毒力强时.因其大量繁殖导致肺泡吞噬细胞溶解、破裂.释放出的结核杆菌可再感染其他吞噬细胞和局部组织。

经吞噬细胞处理的结核杆菌特异性抗原传递给T淋巴细胞使之致敏.机体可产生两种形式的免疫反应,即细胞介导的免疫反应(ellmediatedimmunity。CMI)和迟发型超敏反应(delaytypehypersensitivity,DTH),对结核病的发病、演变及转归起着决定性的作用:

1.细胞介导免疫反应(CMI)是机体获得性抗结核免疫力最主要的免疫反应。当致敏的CD4T细胞再次受到抗原刺激而激活,产生、释放氧化酶和多种细胞因子。如1L-、1L-6、INF-Y等,与TNF-a共同作用加强对病灶中结核杆菌的杀灭作用。当CD8"T细胞溶解已吞噬结核杆菌和受抗原作用的吞噬细胞时，可导致宿主细胞和组织破坏.并同时伴有结核杆菌的释放与扩散。

.迟发型超敏反应(DTH)是机体再次感染结核杆菌后对细菌及其产物(结核蛋白及脂质D)产生的一种超常免疫反应。结核杆菌注入未受染的豚鼠，10~14天注射局部形成结节、溃疡、淋巴结肿大,周身血行播散而死亡;少量结核杆菌感染豚鼠后3-6周.再注射等量的结核杆菌，~3天局部迅速形成溃疡,随后较快愈合,无淋巴结肿大与全身播散.豚鼠存活.此即为Koch现象。前者为初次感染;后者为再次感染,局部剧烈反应说明超敏反应参与.但因获得免疫力病灶趋于局限。Koch现象可解释原发型结核和继发型结核的不同发病机制。人体感染结核杆菌后仅5%发病为原发型肺结核;5%的人在免疫力低时发病称为继发型肺结核;90%的人终身不发病。初次感染的结核杆菌潜伏于淋巴结处,或随菌血症到全身脏器潜伏.成为肺外结核发病的来源。

(二)病理改变

1.基本病变有渗出、增生和变质三种基本病变,结核结节和干酪性坏死是特征性病变。渗出型病变往往出现在机体免疫力弱.致敏淋巴细胞活性高时,表现为组织充血、水肿.中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润,纤维蛋白渗出等。当结核杆菌数量少而致敏淋巴细胞增多时则形成增生型病变,即结核结节形成。结节中央为朗格汉斯细胞(Langhanscell),周围是类上皮细胞及淋巴细胞、浆细胞。结核性肉芽肿是增生型病变的另--种表现.多见于空洞壁、窦道及干酪坏死灶周围。当病变恶化变质时则表现为干酪性坏死。镜下组织细胞混浊肿胀、胞质脂肪变性、胞核碎裂溶解;肉眼观坏死组织呈黄色乳酪样。三种病变常以某种病变为主.可相互转化、交错存在。

.病理演变渗出型病变组织结构大体完整。机体免疫力提高或经有效化疗后病变可吸收。随着炎性成分吸收，结节性病灶中成纤维细胞和嗜银细胞增生.形成纤维化。轻微干酪型坏死可经过治疗吸收,遗留细小纤维瘢痕。局限的干酪病灶可脱水形成钙化灶。纤维化和钙化是机体免疫力增强病变静止、愈合的表现。空洞壁可变薄,空洞可逐渐缩小、闭合.遗留瘢痕。空洞久治不愈或严重免疫抑制可引起结核杆菌扩散,包括局部病灶蔓延邻近组织、支气管、淋巴管和血行播散到肺外器官。钙化灶或其他静止期结核杆菌可重新活跃。

临床表现

(一)临床类型

根据结核病的发病过程和临床特点，结核病可分为以下5型:

1.原发型肺结核(I型)为初次感染后发病的肺结核.也称初染结核。包括原发综合征(primarysyndrome)及胸内淋巴结结核。肺内原发灶引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大,三者合称原发综合征。x线可仅显示肺门]淋巴结或纵隔淋巴结肿大.称为支气管淋巴结结核。此型多见于，儿童,偶尔发生于既往未受感染的成年人。原发灶好发于胸膜下通气良好的肺区(如上叶下部和下叶上部)。临床症状轻微,90%以上患者为自限性。

.血行播散型肺结核(II型)多由原发型肺结核发展而来,常见于儿童。在成人,原发感染后潜伏于病灶中的结核杆菌进入血液循环或因肺及其他脏器活动性结核病灶侵袭淋巴道而引起,包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型。结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核.临床上有严重的急性中毒症状.常伴结核性脑膜炎等肺外结核。少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时.表现为亚急性及慢性血行播散型结核.病变局限于肺部。

3.继发型肺结核(III型)由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病,极少数可为外源性再感染所致.是成人肺结核的最常见类型。包括渗出型肺结核、增殖型肺结核、干酪型肺炎、结核球或空洞等表现。因浸润病灶的大小和病变活动程度不同,临床表现差异很大。好发于肺上:叶尖后段或下叶尖段

4.结核性胸膜炎(IV型)是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症。常发生于原发感染后数月.为播散型结核病的一部分。在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现.以结核性渗出性胸膜炎最常见。

5.肺外结核(V型)是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上,后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或多个脏器。但其中大多不引发进行性病变.而处于“休眠状态”;当机体发生其他疾病或免疫机制受损时,才会产生活动性病变.引起某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。

(二)症状与体征

结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关。

1.全身症状发热为结核最常见的全身性症状.常提示结核病的活动和进展。临床多数起病缓慢,长期低热，多见于午后或半晚，可伴有疲倦.盗汗、食欲下降、体重减轻等。病变扩展时可出现高热咳嗽、胸痛或全身衰竭等。可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现。

.呼吸系统症状主要表现为:咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。咳嗽是肺结核的常见症状,一般咳嗽轻微、干咳或少量黏液痰.继发细菌感染时痰呈脓性。肺结核患者可有不同程度的咯血。当炎症波及壁层胸膜时.相应胸壁有刺痛,一般并不剧烈，可随呼吸和咳嗽加重。肺实变范围广或干酪性肺炎者有胸部叩诊浊音、支气管呼吸音、细湿罗音等体征。支气管结核可有刺激性呛咳.局限性哮鸣。慢性空洞性肺结核患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管和纵隔移位。渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等;大量积液者呼吸困难,呼吸运动受限,胸部语颤及呼吸音减弱或消失等。

3.其他系统表现淋巴结结核(tubereulosisoflymphnodes)常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死液化破溃.瘘管形成等。结核性心包炎(tubereculouspericarditis)表现为心前区疼痛、呼吸困难、心界扩大.颈静脉怒张等表现。结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis)多有头痛、呕吐、意识障碍等表现。结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热腹痛、腹胀.腹壁揉面感等.肠结核(tuberulosisofintestines以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等表现。肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等。肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。

实验室与辅助检查

(一)一般检查

外周血白细胞计数一般正常.可有血红蛋白降低。在急性进展期白细胞可增多,重症感染时可发生类白血病样血象血沉可增快.但无特异性。

(二)病原体检查

1.涂片镜检痰,尿.胸水.粪便等各种分泌物、排泄物以及淋巴结穿刺吸引物涂片可查到抗酸杆菌.但阳性率低，痰涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次.可提高其检出率。

.病原菌分离分离培养法检出率高于涂片镜检法.同时可鉴别非结核分枝杆菌,是诊断标准。一般采用改良罗氏(Lowenstein-Jensen)培养基，培养时间4-6周。BACTEC培养检测系统是采用放射技术快速培养,进行药敏试验和菌型鉴定的方法。该法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率约10%,检测时间也明显缩短。

3.特异性核酸检测核酸探针、PCR及DNA印迹杂交等可测结核杆菌DNA。PCR可测出1~fg纯化结核杆菌DNA,相当于1~0个结核杆菌。实时定量PCR(real-timePCR)使扩增和检测同步进行,效果较好，但亦有假阳性。基因芯片技术也已用于结核杆菌鉴定、耐药性检测、基因组分析等。

(三)免疫学检测

1.结核菌素皮肤试验结核菌素是结核杆菌的特异代谢产物.是鉴定人体是否感染结核杆菌和感染反应程度的一种生物制剂,包括旧结核菌素(oldtuberrulin.OT)和结核杆菌纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)。我国应用的PPD主要有两种,一种是人结核杆菌制成的PPD-C,另一种是卡介苗(BacillusCalmetle-Guterin,BCG)制成的BCGPPD。以PPD5IU(0.1ml)于前臂皮内注射,7小时后观察注射部位皮肤硬结直径:直径5~9mm为弱阳性;10~19mm为阳性反应,提示结核杆菌感染;成人强阳性(硬结节直径≥0mm或0mm但有水疱或坏死)提示活动性结核病可能。

.血清学诊断随着对分枝杆菌分子生物学和免疫学研究的深入。酶联免疫吸附试验、斑点免疫渗滤试验、间接荧光法、免疫印迹法和蛋白芯片等方法已应用于临床，检测血清、痰液、胸水等体液中相关抗体。近年来,采用ELISAELISPOT(酶联免疫吸附/酶联免疫斑点)方法定量检测全血/外周血单核细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放γ-干扰系的水平用于诊断潜伏性结核分枝杆菌感染以及结核病，即r干扰素释放试验(interferongammare-leaseassay,IGRA)。

目前已有两种较为成熟的方法,即QuantiFERON-TBGOLD试验(QFT-G)和T-SPOTTB试验,其对应的方法和试剂盒被美国FDA批准应用于临床。该方法具备灵敏、特异、快速的优点;缺点是操作较复杂,需特殊仪器设备,试剂费用较贵。

(四)影像学检查

影像学检查是诊断肺结核的重要手段,包括X线胸透、胸片、CT等。有助于对病变部位范围、性质、演变情况和治疗效果作出判断。X线胸片可见斑点状，密度较高、边缘清楚的结节影或云雾状.密度较淡、边界模糊的渗出灶或环形透光的空洞。CT显示纵隔肺]淋巴结.肺隐蔽区病灶与结节空洞钙化、支气管扩张等。

(五)内镜检查

内镜检查包括支气管镜、胸腔镜、电子肠镜腹腔镜、膀胱镜等,对某些结核病可提供病原学和病理学诊断。

(六)活体组织检查

对不排菌的肺结核以及与外界不相通的脏器结核病，如淋巴结.骨、关节、肝、脾等.可通过活体组织来进行病原学和病理学诊断。

并发症

肺结核可并发气胸、脓气胸，支气管扩张.肺不张和肺源性心脏病等;结核性脑膜炎可并发脑疝.癫痫等;结核性心包炎可有心包缩窄、循环障碍等;肠结核可并发肠粘连、肠梗阻及肠出血等;生殖系统结核可并发不孕、不育等。

诊断

(一)肺结核的诊断

肺结核的诊断须结合流行病学资料,临床表现与实验室影像学辅助检查综合分析,主要的诊断依据为胸部X线、CT检查以及痰菌检查。出现下列情况应警惕本病的可能:①反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰.或呼吸道感染正规抗菌治疗3周以上仍无效;②痰中带血或咯血;③长期发热(常为午后低热).可伴盗汗、乏力、体重减轻、月经失调;④肩胛区湿哆音或哮鸣音;⑤结节性红斑、关节疼痛、泡性结膜炎等表现而无免疫性疾病依据;⑥有渗出性胸膜炎、肛瘘或长期淋巴结肿大等病史;⑦密切接触开放性肺结核的婴儿或儿童等。

菌阴肺结核是指三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:①典型肺结核临床症状和胸部X线表现:抗结核治疗有效:③临床可排除其他非结核性肺部疾患;④PPD(5TU)强阳性,血清抗结核抗体阳性:⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性;⑥肺外组织病理证实结核病变;⑦BALF检出抗酸分枝杆菌;⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①~⑥中3项或⑦~⑧条中任何I项可确诊。诊断肺结核时.并应注明病变范围(左侧、右侧或双侧)、痰菌和初治与复治情况。

根据症状.肺部X线及痰菌综合判断结核病变活动性。下列情况之一为进展期:新发现活动性病变;病变较前恶化，增多;新出现空洞或空洞增大;痰菌阳性。”下列三项之.一为好转期:病变较前吸收好转;空洞闭合或缩小;痰菌阴转。稳定期依据有:病变无活动性,空洞闭合，痰菌(每月查1次)连续6次阴性.空洞存在则须痰菌连续阴性1年以上。

(二)肺外结核的诊断

肺外结核由于发病的部位不同,会出现不同的症状和体征，且结核分枝杆菌的检出率低,因此,肺外结核的诊断应综合分析临床表现、治疗效果和辅助检查，必要时可通过各种途径的活检,经病理学证实确诊。

各种浆膜腔结核主要结合临床表现、浆液性渗出液化验检查等综合分析作出诊断。结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。肠结核者胃肠x线及纤维结肠镜检查有助于诊断。骨关节及泌尿生殖系统等结核的诊断主要根据临床表现和影像学检查。淋巴结、肝、脾等结核病依赖于活体组织病理检查确诊。

鉴别诊断

结核病临床表现多种多样,易与许多疾病相混淆,临床应结合症状、体征、影像学及实验室资料作全面分析。

(一)肺炎

支原体、细菌性肺炎的胸部x线表现可与肺结核相似。支原体肺炎可在~3周好转。细菌性肺炎常急起高热、胸痛、肺部大片炎症,须与干酪性肺炎相鉴别。前者痰可培养分离出致病菌,有效抗菌治疗-3周炎症消失。

(二)肺脓肿

肺结核空洞须与肺脓肿相鉴别.后者起病较急、发热高、脓痰多、血白细胞及中性粒细胞增高痰细菌培养阳性。空洞型肺结核继发细菌感染应注意与慢性肺脓肿相鉴别。

(三)肺癌

中央型肺癌常有痰中带血、肺[]阴影等,与肺]淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影应与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上男性，有刺激性咳嗽.胸痛及进行性消瘦.无明显毒血症状。胸部影像学.脱落细胞检查、支气管镜与活检有助于鉴别。

(四)支气管扩张

应与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。痰查抗酸杆菌阴性、支气管碘油造影或胸部CT检查有助于鉴别。

(五)其他疾病

某些发热性疾病如伤寒、败血症、淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处,应注意鉴别诊断。结肠癌、克罗恩病等肠道疾病与肠结核相似，肠镜检查有助于鉴别诊断。肝、脾、肾等器官疾病应根据相应临床表现同肺外结核病相鉴别。

预后

早期诊断.正规治疗多可痊愈。随着MDR-TB的出现以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治疗难度加大。

治疗

结核病的治疗主要包括抗结核化学药物治疗、对症治疗和手术治疗.其中化疗是治疗和控制疾病、防止传播的主要手段。

(一)化学药物治疗

1.化学药物目前国际上通用的抗结核药物有十余种,WH0制定的一线药物为异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB),其中除乙胺丁醇外均是杀菌药,是治疗的首选。抗结核药物的主要种类常用剂量及毒副作用见表4-。

.化疗方案原则为早期、规则、全程、联合、适量。整个化疗分为强化和巩固两个阶段。具体方案如表4-所示。

(1)初治:指新发病或抗结核化疗正规疗程未满或不规则化疗未满1个月者。方案为:强化期个月1巩固期4个月。药名前数字表示月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案:S(E)HRZ/4HR;S(E)HRZ/4H3R3;S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;S(E)HRZ/4HRE;RIFATER/4RIFINAH(RIFATER:卫非特.RIFINAH:卫非宁)。初治强化期第个月末痰涂片仍阳性,强化方案延长1个月.总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性,巩固期延长个月,总疗程8个月。粟粒型肺结核(无结核性胸膜炎)上述方案疗程可延长,不采用间歇治疗方案。强化期3个月,巩固期为HR方案6-9个月,总疗程9~1个月。痰菌阴性肺结核可在上述方案强化期删除SM或EMB。

()复治:指初治失败.正规足够疗程后痰菌复阳、不规律化疗超过1个月及慢性排菌者。复治方案:强化期3个月1巩固期5个月。常用方案为:SHRZE/1HRZE/SHRE;SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。复治应根据药敏试验进行，对上述方案无效的排菌病例可参考MDR-TB方案用药。慢性排菌者上述方案多无效.必要时可手术治疗。

(3)MDR-TB的治疗:耐多药结核病主要来源于复治失败或复发的慢性病例。化疗方案的制订必须以实验室提供的药物敏感试验的结果为基础.或地区耐药监测资料为依据,同时必须了解患者既往的治疗经过和用药状况,才可准确选择二线药,在未获得药敏结果前均以患者的既往用药史或地区耐药资料作为选择药物和确定方案的依据,获得药敏结果后进行调整。

对于耐INH、RFP两种或两种以上药物的肺结核主张每天用药,疗程延长至1个月。WHO推荐一线和二线药物可以混合用于治疗MDR-TB。一线药物中除INH和RFP已耐药外,仍可根据药敏情况选用。MDR-TB主要用二线药物治疗,包括:①氨基糖苷类:阿米卡星(AMK)和卷曲霉素(CPM)等;②硫胺类:丙硫异烟胺(PTH)、乙硫异烟胺(TH)等;③氟喹诺酮:氧氟沙星(0OFLX)和左氧氟沙星;④环丝胺酸:对神经系统损害大,应用范围受限制;⑤对氨基水杨酸钠(PAS);为抑菌药物,可预防其他药物产生耐药性;⑥利福布汀(RBT):耐RFP菌株部分对其敏感;⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕司烟肼),耐INH菌株中部分对其敏感。

未获得(或缺乏)药敏试验结果而临床考虑MDR-TB时,可使用方案为强化期AMK(或CPM)TH+PZA+OFLX联合，巩固期TH+OFLX联合.强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程超过1个月

获得药敏试验结果后,可在上述方案基础上酌情调整,保证3种以上敏感药物。对病变范围局限。化疗4个月痰菌不阴转,或只对~3种效果较差的药物敏感,有手术适应证者应手术治疗。

(4)注意事项:临床治疗方案的制订应注意个体化。肺外结核参照肺结核方案,骨关节结核、结核性脑膜炎等疗程较其延长。化疗时应密切观察治疗反应和病情.痰菌变化。定期复查肝、肾功能,尤其有肝病史或HBV、HCV感染者应根据肝功能情况.适时调整治疗方案。

(5)药物性肝损害的防治:药物性肝损害是抗结核治疗的常见不良反应。其对人体影响较大，是结核患者终止化疗的最常见原因之一。防治抗结核药物引起的肝损害应注意以下几点:

①抗结核化疗前应对患者的肝功能进行评估,常规检查肝功能。HBsAg.结合患者的病情,制订安全有效的方案。②对可能发生药物性肝损害的高危人群(如慢性病毒性肝炎.酒精性肝炎、脂肪肝、各种原因引起的肝硬化.老年患者、合并用有导致肝脏损害的其他药物等)制订化疗方案时应充分考虑患者肝功能的耐受性,尽量选用肝损害小的药物短程使用。③对既往有明确的抗结核药物肝损害病史的患者,应避免再度给予相同的药物。④抗结核化疗期间应定期监测肝功能。一般用药初期应1~周检查肝功能,治疗过程中每个月至少复查1次肝功能。若患者出现食欲缺乏、恶心、呕吐、厌油,肝区疼痛.巩膜黄染等症状时.应及时复查肝功能。高危人群应缩短检查周期，加强肝功能监测。⑤一旦药物性肝损害诊断明确，则应根据受损程度作出相应处理。肝功能轻度损伤时可在保肝治疗的基础上适当调整抗结核化疗方案。若患者出现肝功能明显损伤,或伴有持续性恶心。呕吐.黄疸等症状,或肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性粒细胞增多等表现时,应及时停用抗结核药物.并予以积极护肝治疗。

(二)对症治疗

1.休息与饮食中毒症状重者卧床休息，予以进食富含营养及多种维生素的食物。

.对症处理对高热咯血、胸痛、失眠及盗汗者.给予相应处理。急性粟粒型肺结核合并浆膜渗出伴阿重毒血症状,在有效抗结核治疗的同时.肾上腺皮质激素有助于改善症状促进渗出液吸收，减少粘连。

(三)手术治疗

手术指征为:经正规抗结核治疗9~1个月,痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞;单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或肺化脓症;慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘内科治疗无效;反复多量咯血不能控制等。

预防

(一)控制传染源

加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断.早治疗痰菌阳性肺结核患者。直接督导下短程化疗(irectlyobservedtherapyshortcourse,DOTS)是控制本病的关键。

(二)切断传播途径

管理好患者的痰液。用%煤酚皂或1%甲醛(小时)消毒,污染物阳光暴晒。

(三)保护易感人群

新生儿出生时接种卡介苗后可获免疫力,但不提倡复种。对儿童。青少年或HIV感染者等有感染结核杆菌好发因素而结核杆菌素试验阳性者,酌情预防用药。如每天INHmg.儿童每天5~10mgkg,1次顿服,疗程6~1个月。疑耐INH结核杆菌感染可用OFLX和EMB(或PAZ)预防。