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近几年，百万医疗险凭借着低保费和高保额，受到许多人的青睐。相信大家都看腻了产品测评，毕竟那些人都是想卖保险给你。
今天，慧培哥想从理赔的角度，和大家聊一聊百万医疗险。希望能给你提供一些新的角度和思考。
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什么是百万医疗险？
百万医疗险属于健康保险中医疗险的范畴，根据年银保监会颁布的《健康保险管理办法》中规定，医疗保险是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。简单的说就是当被保险人因病就医时，赔偿其治疗产生的医疗、康复等费用。
（图片来源：pixabay）
02
百万医疗险的特点有哪些？
①费用补偿：百万医疗险属于费用补偿性保险，保险公司是根据被保险人花费的医疗费用，按照保单约定标准进行赔偿，最高赔付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用。
②保费低：相对较低，一般一年保费仅需几百元。
③保额高：一般医疗保险金额和恶性肿瘤保险金的保额都在一百万以上。
④保障期限较短：百万医疗险的保险期限一般是1年，但目前部分产品的保单中约定了一定的保证续保期。
⑤不限医保目录：医保范围外的医疗费也可以赔偿。
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03
百万医疗险的保障范围
以某百万医疗险产品为例，首先我们先了解此产品的保障项目：
①一般医疗保险金，保额万：包括以下医疗费用：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用（前7天后30天）。
②恶性肿瘤医疗保险金，保额万：报销比例%；以有社保身份投保但未经社保报销的，减去免赔额后按照60%比例报销。包括以下医疗费用：恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用（前7天后30天）。
③恶性肿瘤津贴保险金，保额1万元：等待期30医院确诊初次发生恶性肿瘤，给付恶性肿瘤津贴保险金保额。
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根据以上保障计划，我们可以看出，此款百万医疗险并非花费的医疗费全部可以赔付：
①1万元的年度免赔额，即医疗费必须花费金额在1万元以上才能赔付，而从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿不能用于抵减免赔额，但从其他途径获得的费用补偿（如商业保险报销）可以用于抵减免赔额。如，某被保险人花费医疗费元，其中医保报销元，其他商业医疗险报销元，商业医疗保险报销的元就可以用来抵扣年度免赔。
②报销比例为%，但是，以有社保身份投保但未经社保报销的，减去免赔额后按照60%比例报销。如，某被保险人以有社保身份投保，花费了医疗费元，但是未从社保报销，扣除年度免赔00万元后，实际可赔付金额就是（-00）*60%=10元。
③一般医疗和恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用由天数限制：仅能赔偿住院前7天或住院后30天的门诊急诊医疗费用，超过规定天数产生的门诊医疗费用保险公司不承担责任。
④因百万医疗医疗属于费用补偿性保险，需要客户先支付医疗费用，待治疗结束后凭医疗发票和就医材料申请理赔。
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除外责任有哪些？
因产品除外责任较多，我列举几个常见的除外责任供大家参考：
①医疗险常医院等级不符合保单约定，医院、特需病房、VIP病房等，我们日常理赔时最常遇到是医院就诊导致不符合保单约定而被拒赔。所以购买保险前或就诊前一定要仔细阅读保单的约定，医院等级不符导致无法赔付。
②既往症是所有健康保险的除外责任，保险公司为规避承保风险，对于保单生效前被保险人罹患的疾病均不承担责任，如：合同生效前，已明确诊断且长期治疗未间断或治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；或合同生效前，虽未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。此类情况均属于既往症的范畴。
之前，我处理过一个案件，被保险人在保单生效后2个月因糖尿病就医，就诊病历中记载：被保险人有糖尿病病史2年余，长期口服降糖药二甲双胍口控制血糖，每逢血糖增高时，会出现头晕头痛，心慌、乏力等症状。因此疾病属于合同生效前被保险人已罹患的疾病，且长期治疗未间断，属于既往症范畴，保司最终做拒赔处理。
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③假体、义肢费用无法赔付：如肢体截肢后安装的假肢费用则不在承保范围内。
④以下医疗费属于除外责任：
1）未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买药品：比较常见就是医生未开具医嘱处方，病人自行去药店购买的药品，保司是不承担责任的。
2）虽然有医生处方，但药品不是自开具该处医院购买的（以药品费票据为准）：此类情况常见的是有医生处方，医院没有对应药品，药品医院购买的。
如治疗肺癌的新型药：免疫检查点抑制剂阿替利珠单抗，年12月才获得国家药品监督管理局批准上市，医院目前无专用设备储存该药，需要由药房专门派送，且收费也是有由药房收取，此类情况保司也是不承担责任的。
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3）虽然有医生建议，医院进行的医院收取的（以相关医疗费票据为准）：比如在中医推拿馆产生针灸推拿费用，即使有医生的建议或医嘱，但医院，医院收取的，保司依然不承担责任。
4）滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用：如常见的保健类滋补性中草药：人参、冬虫夏草、阿胶等中药材或者用此类中草药泡制的酒类都无法赔付。
5）虽然有医生处方，但剂量的超过30天部分的药品费用：根据《处方管理办法》规定处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长。虽然处方管理办法规定特殊情况可以延长，但一般不超过30天。之所以门诊处方规定了一定天数的用量，其实是为了保证患者用药安全、有效、经济。如果病人开具的药品剂量超过了30天，根据此条除外责任，保司是不承担保险责任的。
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⑤未经批准的治疗或药物：对于未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物均属于除外责任。像大家熟悉的电影《我不是药神》，主人公程勇从印度走私进口的治疗慢性粒细胞白血病的仿制药格列宁，就是未经我国政府批准经过的药品，此类费用就无法赔付。
⑥职业病、医疗事故：像工人接触粉尘罹患的矽肺，就属于职业病的范畴，保单是无法赔付。另外像患者在就医过程中，因医院或医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规等原因过失造成患者人身损害的，也属于除外责任
⑦酒驾、无证驾驶：对于酒后驾驶、无证驾驶导致的交通意外引起的医疗费用均无法赔偿。
⑧整形美容手术：如激光美容，开双眼皮，植发，隆鼻，隆胸等整形美容均属于保单的除外责任。
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05
慧培哥总结
百万医疗险作为一款保费低，保额高的医疗保险，在被保险人罹患疾病进行相应治疗后，可为被保险人花费的医药费、治疗费、康复费等医疗费用提供相应保障。但也有一定的局限性：
百万医疗险属于医疗险的范畴，适用于损失补偿原则，需要被保险人在治疗时先支付费用，待治疗结束后凭票据报销。最高赔付金额不会超过实际花费的医疗费，被保险人不会因为得病得到额外的补偿。
（图片来源：pixabay）
此外，虽然部分百万医疗险约定了保证续保，但是一般都有一定期限，如X保百万医疗险的保险期限是1年，保证续保期间是6年，在保险续保期间届满后，若产品停售，则无法继续续保。同时保证续保期间届满后，若继续投保，因年龄的增长，保费也会发生相应变化。
总之，百万医疗险可以在一定程度上补偿因罹患疾病治疗支出的医疗费，但是若不幸罹患重疾，长期的治疗或重大的手术，不仅要花费巨额的医疗康复费用，还将影响个人和家庭的正常收入，通过搭配定额给付性的重疾保险可以一定程度缓解整个家庭的经济压力。
我是郝慧培，一个从业近十年的保险er，无论是理赔法律咨询还是理赔法律协助......总之，任何关于保险理赔的问题都可以找我哦。
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