WHO发布新的结核病预防性治疗指南

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今年3月，WHO权威发布了《世界卫生组织结核病整合指南之模块1：结核病预防性治疗》，在此前结核病预防性治疗相关指南文件的基础上，将年以来一些新的研究进展、获得的新证据进行补充和完善，提出18个有关结核病预防性治疗的建议，用以取代此前WHO关于在HIV感染人群、结核病患者家庭密切接触者及其他高风险人群中开展结核潜伏感染（LTBI）管理的有关政策性文件。世界卫生组织结核病整合指南模块1：结核病预防性治疗执行摘要潜伏结核感染（LTBI）被定义为在没有活动性结核病临床证据的情况下出现的由结核分枝杆菌抗原引起的持续人体免疫反应。据估算，全球四分之一的人口感染结核菌。为达成年九月联合国结核病问题高层级会议拟定的关于终止结核病策略各项目标，结核病预防性治疗（TPT）被世界卫生组织（WHO）作为主要的干预之一向全球推荐。大规模的推广TPT是符合终止结核病策略支柱1和2设想的防控活动，当然这些活动还包括筛查活动性结核病，感染控制，防治HIV和其他的结核病共患病及其健康风险，健全的全民医疗覆盖，社会保障以及脱贫。WHO潜伏结核感染指南（WHOguidelinesonLTBI）考虑到了不同风险人群结核病活动性进展的概率，结核病流行病学特征及其负担，以及LTBI造成广泛公共卫生影响的可能性。其建议对象主要包括卫生职能部门的工作人员，及其他涉及结核病、HIV、传染病和母婴健康的政策制定者。世界卫生组织结核病整合指南：结核病预防性治疗是在此前结核病预防性治疗相关指南文件的基础上编撰完成的。其主要目标包括反映自年指南发布以来，开展的关于含利福霉素类短程结核病预防性用药方案临床试验获得的新证据；让相关建议变得更加的清晰，同时提高这些建议的全球可行性。当前指南取代此前WHO关于在HIV感染人群（PLHIV）；结核病患者家庭密切接触者及其他高风险人群中开展LTBI管理的政策性文件。世界卫生组织结核病整合指南：结核病预防性治疗是严格参照指南审查委员会（GRC）的相关要求制定的。指南开发小组（GDG）在更新原有建议，加入新建议以及评价这些建议可靠性时，就最新证据在以下方面的质量进行了考虑，即证据的有效性、有害性及确定性；证据的价值和偏倚以及公正性问题；资源消耗，将这些证据付诸实施的可接受性和可行性问题。GDG同时还考虑了将现存最佳证据付诸实践对于每个风险人群亚组的可能影响；这些人群活动性结核病进展的概率；以及同全人群相比，这些风险人群的活动性结核病发病率。GDG秉持个体获益大于风险这个原则，来制定关于LTBI检测和TPT的建议。一旦发现暴露于活动性结核病进展最高风险的人群，他们就应该被建议进行LTBI检测。经费资源不应该成为本指南落地实施的障碍，一旦有追加的相关需求，相关方面应该积极的筹划并动员相应的经费。世界卫生组织结核病整合指南：结核病预防性治疗涉及的18条建议涵盖TPT项目管理（PMTPT）的关键步骤，同时其顺序遵循了结核病预防性护理框架（cascadeofpreventivecare）：发现高风险人群（作为HIV护理包的一部分的PLHIV人群，结核病密切接触者及其他人群）；排除活动性结核病；LTBI检测；提供治疗；副反应事件监测；治疗依从管理及完成治疗（表1）.绝大多数年更新版里的建议被保留下来。版里的更新主要包括一个疗程1个月的日服利福喷丁/异烟肼方案；以及一个疗程4个月的日服利福平方案，作为在全球推广的新增的针对特定情况的结核病预防性治疗方案。本指南收录的关于在孕期接受异烟肼预防性治疗及利福喷丁同度鲁特韦联用的建议都反映了最新的研究证据。之前考虑到全球不同国家结核传播的烈度；各国排除活动性结核病的诊断能力；以及各国大规模推广新干预的资源都不同，所以按照国家级结核病发病率设定了阈值，即特定的建议对于特定结核病发病率的国家不适用。不过，本指南里这些建议在特定情境下对于所有国家都是适用的。所以，这也进一步强调了某些国家应该进一步加大力度解决其运行层面的制约，以早日达成终止结核病策略的相关全球目标。紧接着一份包括项目化实施更新指南的细节运行指南，最新的指南也会发布。这两份出版物将分别作为新的世界卫生组织结核病整合指南及运行指南的模块组成部分，同时被收录到世界卫生组织结核病相关规范性文件（WHOnormativedocumentsonTB）中。

表1.世界卫生组织结核病整合指南：结核病预防性治疗的建议

1.1.发现适合于开展LTBI检测和结核病预防性治疗的人群

HIV感染人群（PLHIV）1.那些不太可能罹患活动性结核病的成人和儿童PLHIV应该接受结核病预防性治疗，而这种治疗应该是作为HIV综合护理服务包的一部分。结核病预防性治疗还应该被给予那些正在接受抗逆转录病毒治疗（ART）的患者；孕期的妇女以及那些曾经接受抗结核治疗的人，不论他们免疫抑制的程度甚至是在无法获取LTBI检测的情况下。2.同结核病患者密切接触的HIV感染的＜12个月的婴儿；经合适的临床评估后不太可能进展为活动性结核病的HIV感染的＜12个月的婴儿或国家级指南要求应该接受结核病预防性治疗的HIV感染的＜12个月的婴儿。3.经合适的临床评估不太可能进展为活动性结核病的HIV感染的≥12个月的儿童；按照国家级指南要求，如果这些HIV感染的≥12个月的儿童生活在结核病高传播风险环境中，无论他们是否是结核病密切接触者，结核病预防性治疗都应该作为HIV防治综合服务包（