庞志华NSTEMI患者中分叉病变的P

『推荐理由』高危NSTEMI患者，术中LAD置入支架后边支出现慢血流，行补救性分叉支架置入时给予静脉抗血小板药物替罗非班推注，术后足量维持。患者恢复较好，术后无不良事件发生。PCI患者推荐围手术期静脉给予替罗非班，加强抗血小板，降低斑块负荷，改善微循环灌注水平。病史资料（男，57岁）

主诉：间断胸痛16小时，加重9小时。

既往史：高血压病20余年，最高达/mmHg；矽肺病史2年，2型糖尿病病史2年。

个人史：吸烟、饮酒史30余年。

体格检查：T36.6℃，HR70次/分，R18次/分，BP/66mmHg。神志清楚，双肺可闻及爆裂音，心率70次/分，律齐，心音低，未及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢水肿（-）。

急诊心电图：窦性心律，前壁及侧壁ST-T改变。

急诊化验：

急诊心脏彩超：

诊断结果：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅱ级（Killip分级）；高血压3级、极高危；2型糖尿病；矽肺。

危险评估：GRACE评分：分（高危）；TIMI分级：5分（高危）。

用药情况：口服阿司匹林mg、替格瑞洛mg、瑞舒伐他汀20mg。

治疗策略：充分告知急诊冠脉介入治疗的必要性及风险性，家属商议后同意。积极完善相关化验检查，启动导管室。

术中用药：盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁?）14ml（10μg/kg）iv，然后12ml/h（0.15μg/kg·min）持续静脉泵入（年中国替罗非班专家共识推荐：起始推注剂量10-25μg/kg，继之以0.-0.15μg/（kg·min）静脉滴注维持）。

造影结果（一）：LAD近段至中段长弥漫性病变，D1发出后狭窄约99%；LCX中段狭窄约70%。

造影结果（二）：RCA近段50%，中段50%，远段长弥漫病变伴瘤样扩张，狭窄约95%，PL远段70%。

手术过程（一）：LAD置入3.5×36mmEXCEL支架。

手术过程（二）：D1血流减慢，胸痛加重，用1.5×15mmRyujin、2.0×16mm乐普球囊分别扩张D1开口。

手术过程（三）：患者胸痛缓解，送入3.5×12mmNCTREK进行后扩张后，胸痛再次加重，D1慢血流。

手术过程（四）：用2.0×16mm乐普球囊再次扩张D1开口，D1血流恢复，患者胸痛部分缓解，

手术过程（五）：采用TAP技术，D1近段成功置入2.75×14mmExcel支架，并行对吻扩张。

最后结果：择期处理RCA。

GPI用药：冠脉内注射替罗非班10ml/h持续静脉泵入36小时。

其他用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；美托洛尔缓释片47.5mgbid；贝那普利5mgqd；瑞舒伐他汀20mgqn；达肝素钠UiHq12h。

术后心电图：无明显异常。

术后心脏彩超：

经验与思考：GRACE和TIMI评分高危的NSTEMI患者术前给予作用全面的静脉抗血小板药物可以有效改善患者的心肌灌注水平，挽救更多的存活心肌。

庞志华，医院心血管内科主治医师，临床医学硕士。具有丰富的基础理论、专业技术水平和丰富的临床经验，擅长各种心血管疾病的危重症抢救治疗，擅长复杂冠心病的介入手术，并且一直从事急性心肌梗死的介入和救治工作。完成PCI手术余例，积累了大量疑难病例的手术经验。发表SCI论文1篇，核心期刊论文10余篇。