超声内镜下细针穿刺术EUSFNA

超声内镜（EUS）结合了内镜和超声技术，是在人体的消化道管腔内对病变进行超声诊断及治疗的一种技术。对于身体较深部位如纵隔、腹膜后等位置的病变，经B超或CT引导下从体表穿刺活检，因为经过的脏器相对较多，路径较长，从而增加了操作的风险，如出血、穿孔等。超声内镜下细针穿刺术（EUS-FNA）是通过超声内镜经食道、胃或十二指肠等对病变进行穿刺活检，从而获得深部病变组织，对位于较深部位、以前难以诊断的疾病进行诊断。它主要应用于不宜进行经皮穿刺活检的某些纵隔及肺部疾病、胰腺及肝胆疾病、腹腔内及腹膜后肿物淋巴结、肾上腺疾病、盆腔疾病等组织器官疾病的活检诊断。

一、EUS-FNA对肺癌及纵隔肿瘤的诊断

肺癌高居癌症相关死亡率中的首位。在非小细胞肺癌（NSCLC）的处理中，准确的纵隔淋巴结分期非常重要，因为它可以指导治疗及判断预后。通过超声内镜来评估纵隔病变开始于年代的早期，近来已经扩展到使用支气管超声内镜（EBUS）检查，其遵循的原则与支气管镜相同。由于气管内气体的影响，超声内镜对前纵隔和上纵隔的病变通常难以获得，而超声支气管镜则很容易取得前上纵隔病变标本。组合使用这两种检查方法，消化内镜医生和呼吸科医生可以以互补的方式完成几乎整个纵隔分区淋巴结的扫查分期，且这种方式准确、创伤小、性价比高。目前技术可以达到的是，至少4-5mm的淋巴结就能够进行显示以及充分的取样。

年，JAMA发表了一篇关于外科分期与超声内镜分期在肺癌临床试验（ASTER）中的研究，该研究比较了纵隔镜分期（外科分期）与超声内镜分期（包括联合使用超声气管镜和经食管的超声内镜，如果结果阴性再使用纵隔镜检查）。研究发现超声内镜在诊断纵隔淋巴结转移的敏感性明显比外科分期高（超声内镜组94%VS外科组79%）。ASTER的结果使肺癌管理的临床指南发生了改变，现在提倡使用超声内镜取代纵隔镜作为纵隔淋巴结分期的第一步。超声内镜方法更加准确，损伤小，可以减少不必要的开胸。

纵隔占位病变，单凭超声声像学或CT等影像学检查并不能确定其性质。而EUS-FNA则可以明确诊断矽肺导致的炎性假瘤、结核、结节病、真菌感染等良性病变。对恶性疾病，除肺癌外，EUS-FNA在鉴别诊断下列原发性肿瘤的纵隔转移时非常具有价值：消化道肿瘤、乳腺癌、肾癌、睾丸癌、宫颈癌、喉癌、鼻咽癌、黑色素瘤、胆胰肿瘤等（图1）。如果不能找到原发灶，通过EUS-FNA取得的病理，结合其临床特征及其他检查，常有助于发现隐匿的原发癌灶。

图1：女性，52岁，宫颈癌化疗后3月，发现纵隔肿物。图1-1胸片可见心脏后方的类圆形占位；图1-2CT可见肿物位于食管旁；图1-3超声内镜引导下细针穿刺，病理为鳞癌，证实为宫颈癌转移

当肿瘤位于前纵隔，EUS-FNA似为禁忌。然而，随着内镜技术的不断发展，所谓“禁忌”的定义也在不断发生变化。近期，来自日本的Takeshi首次报道了经下咽部行EUS-FNA诊断前纵隔肿瘤的病例，发表于近期的GIE杂志上（图2）。该病例首次证实，在梨状窝附近、经下咽部行EUS-FNA可获得前纵隔占位的活检组织条。

图2：图2-1，图2-2CT横断面及矢状面提示前纵隔肿瘤；图2-3EUS引导下对前纵隔肿瘤行FNA；图2-4胃镜示穿刺损伤处位于下咽部

二、EUS-FNA对食管癌的诊断

EUS首次作为食道癌病人的评估手段是在年代。EUS能显示食道管壁层次及其邻近结构，因此是食道癌进行局部（T和N）分期的最准确的工具（图3）。螺旋CT是发现远处内脏转移的最具价值的方法，但是在显示管壁受累（敏感性40-60%）和小于1cm的淋巴结转移时不敏感。EUS在预测食道癌的淋巴结转移时其准确性为70-80%。如果追加对淋巴结的EUS-FNA则可增加敏感性至90-%。EUS-FNA相较于CT和单独的EUS，在对局部和远处淋巴结评估时更敏感、更特异、更准确，并且能对≤1cm的淋巴结取样活检。PET-CT也能发现局部和远处转移的淋巴结，但是它不能进行组织活检。

图3.食道早期癌（T1N0）。图3-1内镜下可见食道粘膜不规则隆起，表面粗糙；图3-2超声内镜下可见食道壁粘膜层增厚，粘膜下层及固有肌层完整，壁外未见肿大淋巴结。图3-3及3-4内镜下剥离病变粘膜，病理结果为粘膜癌。

参考文献

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