阿坝州城乡居民基本医疗保险政策

城乡居民医保的医疗待遇有哪些？

参保居民在规定的时间内一次性缴纳一个年度的城乡居民基本医疗保险费用的，按规定享受相应的待遇，包括住院医疗待遇、生育医疗待遇、门诊特殊疾病医疗待遇、普通门诊医疗待遇、大病保险待遇。

（一）住院医疗待遇

1.参保居民患病住院治疗发生符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用，扣减住院报销起付线后，按医院等级及缴费档次确定报销比例。其起付线、报销比例为：

类别

内容

一级及以下

二级

三级

非定点医疗机构

州内

州外

州内

州外

州内

州外

符合报销政策范围内的总费用先由个人自费30%，剩余部分按50%报销。

起付线（元）

50

报销比例（%）

一档

80

60

75

60

60

50

二档

85

65

80

65

65

55

2.因外伤住院治疗发生的符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用，在本条第一款相应医疗机构支付标准的报销比例基础上下降20%。

3.未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用，在本条第一款相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际支付金额。

4.非定点医疗机构住院费，符合报销政策范围内的总费用先由个人自费30%，剩余部分按50%报销。

报销金额=（住院费－个人支付部分－起付线）×对应缴费档次、医院级别的报销比例

例：选择一档参保缴费医院住院治疗，本次住院发生医疗费用00元，其中符合医保报销范围的医疗费用元，不同情形下城乡居民医保基金报销额分别是：

（1）按规定办理转诊转院手续在州内三级医疗机构就住院，报销：（－）×60%=元。

（2）假如该参保人未按规定办理转诊转院手续住院，报销：（－）×60%=元×60%=元。

（3）假如该参保人属于外伤住院，报销比例同比下降20个百分点，报销：（－）×40%=元

5.床位标准。医院等级按日限额报销，低于限额标准的，按实际金额报销。

医院等级

最高支付限额(元)

危重抢救病房床位（ICU/CCU)限额(元)

一级及以下

15

40

二级

20

40

三级

30

60

（二）生育医疗待遇

1.参保居民因分娩发生的符合人口与计划生育政策规定的住院医疗费用，纳入居民医保统筹基金支付范围，按医院级别实行限额结算：

医院等级

限额(元)

顺产

剖宫产

多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加元。

二级及以下

1

三级

0

2.参保居民因住院分娩引起的其他并发症产生的医疗费用按居民住院医疗费用规定报销。

（三）居民医保的门诊特殊疾病病种有哪些？

门诊特殊疾病分慢性疾病和重特大疾病两类。

慢性疾病：1.II、III级高血压；2.各种心脏病合并心功能不全；3.糖尿病;4.肝硬化;5.脑血管疾病后遗症;6.甲状腺功能亢进症或减退症;7.系统性红斑狼疮;8.类风湿关节炎;9.慢性阻塞性肺部疾病（含矽肺病）;10.精神类疾病;11.癫痫;12.慢性病毒性肝炎;13.各种原因引起的偏瘫（丧失劳动能力）全瘫;14.先天原因引起的心、脑、肾疾病；15.结核病;16.帕金森病;17.特发性血小板减少性紫癜;18.白癜风。

重特大疾病：1.0—14周岁（含14周岁）儿童白血病；2.0—14周岁（含14周岁）儿童先心病；3.乳腺癌；4.宫颈癌；5.终末期肾病；6.耐多药肺结核；7.艾滋病机会性感染；8.肝癌；9.胃癌；10.肺癌；11.苯丙酮尿症；12.食道癌；13.结肠癌；14.直肠癌；15.慢性粒细胞白血病；16.急性心肌梗塞；17.脑梗死；18.血友病；19.再生障碍性贫血；20.肝、肾移植后抗排治疗；21.唇腭裂；22.重症胰腺炎；23.尿道下裂；24.其他恶性肿瘤。

（四）居民医保的门诊特殊疾病报销有何规定？

1.慢性疾病的门诊费用符合报销规定的部分按70%报销，参保人员患多种门诊特殊疾病，符合申请标准可同时申请，年度内报销限额不超过0元。

2.重大疾病的门诊费用按一个统筹年度计算一次元起付线，报销比例为70%，门诊补助与当年住院医疗费用基金支付累计计算，不超过年度最高支付限额15万元。

3.符合审批病种所发生的医疗费用，由统筹基金按规定比例和年度最高支付限额报销，当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。

（五）普通门诊待遇

门诊统筹补偿不设起付线和报销比例。参保居民在参保地二级以下（县级）定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险规定支付范围的普通门诊医疗费，一个保险年度内报销封顶线一档为25元/人／年、二档为45元/人／年，即看即报,由医疗机构先行垫付。

(六)大病保险待遇

大病保险资金从医保基金中列支，城乡居民参保人个人不缴费。

参保居民在一个保险年度内住院费用(含门诊大病医疗费用)按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用在大病保险起付线以上的部分，由大病保险按分段赔付标准给予赔付。

(来源：微阿坝人社，轮上部落汇编)

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