作者：叶俏
作者单位：首都医科医院、北京呼吸疾病研究所、职业病与中毒医学科
三、职业危害因素是罹患ILD的危险因素
特发性间质性肺炎（IIPs）是指目前病因不明的一组间质性肺炎。虽然称为“特发性”，其发病与职业因素有一定相关性[1]。流行病学研究显示，职业暴露因素，包括金属尘（铜、铅、钢）和木尘，农业、饲鸟、美发，石头切割和剖光，以及牲畜暴露（包括蔬菜尘和动物尘）等均与IPF的发病密切相关[30]。石棉粉尘吸入所致肺间质纤维化，从影像和组织病理表现均类似于IPF，在诊断IPF时，需要详细询问病史，除外职业性ILD。有机粉尘吸入所致慢性过敏性肺炎，影像和肺组织病理特征可以表现为BOOP、NSIP、普通型间质性肺炎样改变，需要与IIPs相鉴别。
吸入无机矿物质粉尘可以导致自身免疫疾病。高浓度二氧化硅粉尘的吸入可以引起急性矽肺[2]。虽然称之为矽肺，急性矽肺与慢性矽肺不同，是一种继发性肺泡蛋白沉着症，胸部HRCT呈铺路石征。患者接触矽尘1-4年发病，迅速进展为呼吸衰、甚至死亡。肺泡蛋白沉着症的发病与机体产生粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的抗体有关，认识是一种自身免疫疾病[31]。除了矽尘以外，水泥、铝、钛、锡、铟等无机粉尘也可以引起继发性肺泡蛋白沉着症。一组70例肺泡蛋白沉着症的报道，38例（54.3%）具有各种职业暴露因素[31]。我国报道的45例肺泡蛋白沉着症，15例（34.2%）有职业暴露因素，其中4名具有职业暴露因素且外周血GM-CSF抗体阴性的患者，3例死亡，1例接受肺移植[32]。与原发性肺泡蛋白沉着症相比，吸入无机矿物质粉尘所致的继发性肺泡蛋白沉着症，通常合并结节性肺纤维化或弥漫性肺纤维化，导致预后不良。
吸入无机矿物质粉尘还可以引起结缔组织病和其他自身免疫疾病，如ANCA相关血管炎。动物实验显示，石棉粉尘导致C57BL/6小鼠产生自身免疫反应，可以检测出抗核抗体（ANA），dsDNA和SSA/Ro52，以及IgG、IgM和IgA增高，并且T淋巴细胞与B淋巴细胞参与免疫反应[33]。矽肺、煤工尘肺和石棉肺合并高发的类风湿关节炎、硬皮病、干燥综合征，以及ANCA相关血管炎[34]，而结缔组织病和ANCA相关血管炎容易继发ILD。无机粉尘的吸入可能是结缔组织病相关性ILD的易患因素。结缔组织病相关性ILD的发病对尘肺病自然病程的影响尚需进一步研究。
四、总结
肺脏是多种职业危害因素的靶器官。我国正处于社会变革、经济高速发展时期，劳动者在职业活动中接触的职业病危害因素呈现多样化和复杂化的特征，具有罹患ILD的风险。目前我国职业病临床从学科分类上隶属于预防医学，与临床医学相脱节，不利于这组疾病的预防、诊断和治疗。职业性呼吸系统疾病是职业病，从其疾病的内涵、覆盖的病种来说，也是一组呼吸系统疾病，应该回归呼吸病学。呼吸专科医师应当重视职业危害因素的识别及其疾病特征的认识，提高对职业性呼吸系统疾病，特别是职业性ILD的诊治水平，这也将有利于预防工作的开展。
本文发表在《中华结核和呼吸杂志》，,39（6）：-.
表1职业危害因素和所致的职业性间质性肺疾病（ILD）（部分）
职业病危害因素
疾病
无机矿物质粉尘
二氧化硅
矽肺
石棉
石棉肺
滑石
滑石尘肺
煤炭
煤工尘肺
其他如云母、水泥、炭黑、石墨
尘肺（如云母尘肺、水泥尘肺、碳黑尘肺、石墨尘肺）
金属及其化合物粉尘
铝及其化合物
铝尘肺（铝肺病）
金属及其化合物粉尘（如铁、锡、锑、钡）
金属及其化合物粉尘肺沉着病
硬金属粉尘（如钴、碳化钨、钽、镍）
硬金属肺病
铟及其化合物
铟肺病
铍及其化合物
铍病
有机粉尘
有机粉尘（如动植物蛋白、真菌和细菌、小分子化学物质）
过敏性肺炎（如饲鸽者肺、农民肺、异氰酸酯过敏性肺炎）
棉尘
棉尘病
尼龙植绒
尼龙植绒相关性ILD
化学物质
百草枯
急性肺损伤、肺间质纤维化
刺激性气体（如氨气）
肺水肿、肺损伤、闭塞性细支气管炎、支气管扩张症
双乙酰
香味相关性肺疾病
纳米颗粒
ILD
表2我国法定职业病—尘肺病的种类和职业危害因素
尘肺病
职业病危害因素
主要成分
致纤维化粉尘
矽肺
矽尘
二氧化硅
石棉肺
石棉尘
含铁镁钠钙铝的硅酸盐
滑石尘肺
滑石尘
含镁硅酸盐
云母尘肺
云母尘
含铝硅酸盐
水泥尘肺
水泥尘
人工合成硅酸盐
铝尘肺
铝尘
金属铝及其化合物
非致纤维化粉尘
煤工尘肺
煤尘
碳
石墨尘肺
石墨尘
碳的同素异形体
炭黑尘肺
炭黑尘
无定形碳
混合粉尘
陶工尘肺
高岭土、粘土、瓷石、
瓷土、滑石等
硅酸盐、二氧化硅
铸工尘肺
铸造粉尘
金属及其化合物、硅酸盐、
无定形二氧化硅、碳、树脂等
电焊工尘肺
电焊烟尘
氧化铁、二氧化锰、无定形二氧化硅、氟化物、氮氧化物等
参考文献略
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