上期金教授的查房回顾：
上期病例21：患者，男，67岁，既往有“糖尿病”14年，“癫痫”5年，长期服用德巴金，本次以“咳嗽、咳痰、发热4天”入院，体温最高达39.6°，PE：痴呆貌，血压低80/50mmHg、血氧饱和度75%（面罩吸氧），两肺可闻及散在湿罗音，患者刚入院，考虑病情危急，给甲强龙、多巴胺升压、吸痰、面罩吸氧等对症处理，后给予床旁气管镜，发现喉口有食物残渣、气管腔有很多脓液。
血气分析：PH7.32POmmHgPCOmmHgAB19.3mmol/lAG26.4K+2.9mmol/lNa+mmol/lClmmol/l
CRP＞mg/lPCT12.67ng/ml，1天后，患者转ICU，查了胸部CT
结局：患者拟诊重症肺炎（考虑吸入性肺炎引起）转ICU，给予机械辅助通气、去甲肾升压支持。给予美罗培南等抗感染，病情有所稳定，查G实验，考虑合并真菌感染，再次转入我科，给予头孢他啶+氟康唑针治疗后，病情稳定，现能自主呼吸，但仍气管切开。
结局：患者拟诊重症肺炎（考虑吸入性肺炎引起）转ICU，给予机械辅助通气、去甲肾升压支持。给予美罗培南等抗感染，病情有所稳定，查G实验，考虑合并真菌感染，再次转入我科，给予头孢他啶+氟康唑针治疗后，病情稳定，现能自主呼吸，但仍气管切开，肺部影像明显改善。
上期病例22：患者，李**，男性，45岁，既往体健，鞋厂工作，本次以“咳嗽、咳痰、气喘1周”入院，有发热，未测。入院查体：两肺可闻及哮鸣音及湿罗音，查血常规（.7.8）：WBC13.07*10^9中性比80%嗜酸1.5%CRP29.4mg/L，PCT0.25ng/ml，入院后给予头孢呋辛针1.5q8h+来立信针0.5qd治疗，入院后给予甲强龙针40mgqd，气喘有所缓解后，改美卓乐8mgbid，入院后的胸部CT（下图）。
最后结局：患者经激素治疗后，症状消失，回老家了，最后考虑外源性过敏性肺泡炎（EAA），但未确诊，患者没有复诊，无法排除其他可能。
病例23：患者，丁**，男性，94岁，既往体健，本次以“服用农药后咳嗽、咳痰1周”入院，曾在当地卫生院洗胃治疗。入院查体：两肺可闻及少许湿罗音，查血常规（.7.5）：WBC8.54*10^9中性比85%嗜酸0.9%CRP46.3mg/L，PCT0.23ng/ml，查痰培养：肺炎克雷伯杆菌++，入院后的胸部CT（下图）
服用的农药（下图）：
给予哌拉西林他唑巴坦针4.5q8h抗感染治疗，复查（.7.7）：CRP23.9mg/L，PCT0.17ng/ml，血常规（.7.18）：WBC3.00*10^9中性比48%嗜酸3.7%CRP15.4mg/L，（.7.20）CRP31.4mg/L，PCT0.51ng/ml，复查胸部CT（下图）。
最后结局：患者感染控制的很好、患者炎症指标高考虑为药源性，停用抗生素后，炎症指标恢复正常。
上期病例24：患者，胡**，男性，60岁，既往体健，本次以“咳嗽、咳痰、发热半月”入院，在入院前体温高达39°。入院查体：两肺未闻及干湿罗音，查血常规（.6.20）：WBC24.62*10^9中性比90%CRPmg/L，PCT0.25ng/ml，查痰培养：肺炎克雷伯杆菌++，入院后的胸部CT（下图）
入院后给予哌拉西林他唑巴坦针4.5q8h+来立信针0.5qd联合治疗4周，复查血象、CRP均正常，血培养、痰培养均阴性，查气管镜正常，复查CT（如下图）：
最后结局：患者出院，给予口服小剂量激素+可乐必妥，复查CT（相隔近2个月）左上肺病灶明显缩小，患者无不适。
上期病例25：患者，徐**，女性，74岁，既往支气管扩张病史，本次以“反复咳嗽、咳痰30年，伴咯血6年，再发1周”入院，在入院前体温高达39°。入院查体：两肺未闻及干湿罗音，查IgE（.6.29）：.4U/ml，查G实验（.6.29）66.1pg/ml查GM（.6.29）（-），查血常规（.7.15）WBC6.77*10^9中性比65%嗜酸1.3%CRP9.9mg/L，PCT0.14ng/ml，在温附一口服伏立康唑0.2bid治疗20天，入院后的胸部CT（下图）
最后结局：患者口服伏立康唑0.2bid共2月病灶未缩小。患者出现视物模糊、双下肢水肿等药物并发症，期间患者有咳嗽、咯血，本周给予换卡泊芬净继续治疗，继续观察。
本次查房重点是几个危重的肺部感染的病人。其中一个感染合并空洞，并迅速增大的病人、一个呈团块样肺部病灶迅速变化的病人、一个间皮细胞比例特别高的胸腔积液，金主任的分析，总能给我们启发。
病例26：患者，罗**，男性，52岁，既往多次发热病史，具体病因不明，本次以“反复咳嗽、咳痰伴发热、胸痛3天”入院，在入院前体温高达38.5°。入院查体：两肺未闻及干湿罗音，查血常规（.9.17）WBC25.51*10^9中性比88%，PCT28.34ng/ml.胸部CT（如下图）
影像可见片状侵润影合并空洞，白细胞、PCT高，首先考虑细菌感染，需排除肺结核、肿瘤，给予哌拉西林他唑巴坦针4.5q8联合来立信针0.5qd抗感染，患者入院后出现高热39.5°，当天夜里出现咯血，第2天复查WBC9.36.00*10^9中性比88%，PCT52.51ng/ml，CRP＞mg/L，考虑病情重给予改泰能针0.5qd联合来立信针0.5qd抗感染，第3天复查WBC8.56*10^9中性比79%，PCT11.90ng/ml，CRP＞mg/L，第4天复查WBC15.36*10^9中性比84%，PCT3.83ng/ml，CRP＞mg/L，痰培养：铜绿假单胞菌，体温曲线（如下），复查胸部CT（如下图）
金主任分析指出：①患者肺部细菌感染是肯定的，多肺段感染，为重症，空洞为细菌产气后形成，首先考虑金葡菌感染，有可能为MRSA，因为泰能、左氧对MSSA也有效，但患者病灶扩展明显。②患者培养到铜绿假单胞菌也是致病菌，但铜绿假单胞菌很少会形成多发空洞，考虑为混合感染，继续采标本培养，明确病原菌。③可以继续使用泰能+来立信，同时合用万古霉素。④患者低蛋白血症明显，为病情消耗，要补充。要给予补液对症治疗，可给予丙球或胸腺肽改善免疫。要及时复查胸部CT，该患者可能会出现气胸等并发症。
病例27：患者，叶**，女性，54岁，既往体健，本次以“反复咳嗽、咳痰、发热10天”入院，在入院时体温高达38.6°。入院查体：两肺未闻及干湿罗音，查血常规（.9.13）WBC16.8*10^9中性比89%CRPmg/l，PCT0.8ng/ml.胸部CT（如下图）
患者入院后给予头孢呋辛0.5ivgttq8h+来立信针0.5ivgttqd抗感染，症状明显改善，查肺炎支原体（-），血培养（-），痰培养（-）血常规（.9.15）WBC11.5*10^9中性比89%CRPmg/l，PCT0.59ng/ml.血常规（.9.19）WBC6.98*10^9中性比68%CRP73.5mg/l，PCT0.1ng/ml.胸部CT（如下图）
金主任分析指出：①患者症状、血象、PCT明显改善，但肺部细菌渗出病灶扩展明显，看似矛盾，实则影像放映肺部感染演变，一开始像一个球，变成片状渗出病灶。而症状和炎症指标是抗感染效果，影像有滞后性②患者低蛋白血症明显，为病情消耗，说明感染是比较炎症，要加强营养支持。③要及时复查胸部CT，但停药不一定要病灶完全吸收，一般是症状明显好转、炎症指标正常后3天停用抗生素。
病例28：患者，王**，男性，51岁，既往有糖尿病史5年，本次以“咳嗽伴呼吸费力1周”入院。入院查体：两下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，查血常规（.9.11）WBC6.32*10^9中性比75%CRP7.6mg/l，PCT0.1ng/ml.胸部CT（.9.12，如下图）
入院后给予抽胸水（右侧），胸水常规WBC*10^6/LN4%，单核29%，淋巴23%，间皮43%，胸水生化：葡萄糖10.7mmol/l白蛋白19.0g/lLDHU/L,ADA2U/L,胸水CEA0.01ng/ml，查BNP.97ng/ml，查ANA系列正常。查支气管镜：未发现异常。
金主任分析指出：①患者无咳痰、发热症状、血象、CRP、PCT正常，BNP升高，肺部两侧胸水，右侧明显，右下肺有小片状渗出，胸水间皮细胞比例高，初步考虑为心衰致反复胸水漏出，胸水浓缩的表现。②间皮细胞比例高，还需要考虑间皮细胞瘤。但患者CT的纵膈窗未发现胸膜明显病变及右下肺未见实变，暂不考虑间皮细胞瘤，要间隔一段时间复查胸部CT及复查胸水。
病例29：患者，胡**，男性，70岁，既往体健，本次以“反复咳嗽、咳痰5年，再发伴活动后胸闷1月”入院，在入院前体温高达37.0°。入院查体：桶状胸，两肺呼吸音低，查血气分析（.9.10）：PH7.47POmmHgPCOmmHg,AB22mmol/L，查血常规（.9.17）WBC6.41*10^9中性比78%CRPmg/L，PCT0.12ng/ml.D-二聚体5.74ug/ml，胸部CT（.9.10如下图）
金主任分析指出：①患者咳嗽、气喘症状明显、CRP高，但无发热症状、PCT正常，D-D高，血气示低氧血症，肺部影像肺气肿、肺大泡、右下肺炎明显，双上肺有陈旧性肺结核。首先考虑患者慢阻肺合并肺部感染②患者D-D高需排除肺栓塞，可查CTA明确诊断，但慢阻肺本身可引起DD高，需给予低分子肝素治疗。③这病人长期反复感染、营养状况差、肺部病理性改变严重，即使感染得到控制，也很容易复发，预后不佳。
病例30：患者，张**，男性，61岁，既往矽肺病史20年，本次以“反复咳嗽、胸闷、气促4年，再发1周”入院，在入院时体温高达38.0°。入院查体：两肺可闻散在干湿罗音，查血常规（.8.16）WBC15.63*10^9中性比96%CRP67.6mg/L，PCT4.55ng/ml.患者入院后给予舒普深针抗感染治疗，炎症指标明显下降，但9月10日开始又出现呼吸急促，查血气分析（.9.10）：PH7.47POmmHgPCOmmHg,AB22mmol/L，胸部CT（.9.14如下图）
金主任分析指出：①患者以呼吸困难为主要表现、血象、CRP、PCT均升高，既往有矽肺病史，肺部CT示矽肺表现典型，合并有肺大泡，初步考虑为矽肺合并肺部感染、II型呼吸衰竭。②患者的感染难以治愈跟患者免疫力相关，可给予提高营养及增强免疫力的药物。抗生素可由舒普深改为来立信针治疗。还需给予无创呼吸机支持治疗。
医院呼吸科赞赏
当前时间： 
E-Mail: