我明明买了医疗险,为什么还可能会不理赔呢

有时候真是很矛盾，买保险想理赔，又不想让你理赔。想让你理赔，是想让你落下心中的石头，原来保险不是骗人的，保险真的能理赔；又不想让你理赔，不想让你生病，吃苦受罪。

有时候买了医疗险，生病住院了，可能还真的不能理赔呢，今天咱们就来聊一下，医疗险有哪些可能会不理赔的情况。

一，百万医疗的1万免赔额

很多人会买百万医疗，但百万医疗针对普通的疾病，有一个1万的免赔额（重疾0免赔），咱们就用数字来看一下，百万医疗这个险种值不值得买？如果买了这个险种，治疗疾病需要花多少钱能报销呢？

先看一下条款中，对于医疗报销是怎么定义的，以及免赔额怎么定义的，以某款百万医疗险条款为例：

补偿原则：

被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

医疗险不是用来盈利的，各项费用支出，最多报销总的花费。

免赔额：

本主险合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本主险合同保险责任范围内的医疗费用，但依照本主险合同约定仍旧由被保险人自行承担，我们不予赔付的金额。只有当保险期间内的免赔额因以下两种情况抵扣完毕时，我们才开始按照约定承担一般医疗保险金的赔付责任：

1.被保险人自行承担的属于本主险合同保险责任范围内的医疗费用，包括其基本医疗保险个人账户支出的医疗费用；

2.从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本主险合同保险责任范围内的医疗费用补偿。

有两种是可以计入免赔额的，一，是社保内个人账户的钱，相当于自己的银行卡中的钱（或手中现金），二，除社保和公费医疗外的费用可以计入，比如第三方给的钱，你大舅，你大姨，或需要为你这次疾病或意外负责的人掏钱看病的这部分钱，是可以计入免赔额的。

还用为什么少了医疗险，我的保障就不完美了？文中提到的案例，来进行分析。

咱们假设，小明生病，医院，住院治疗期间，总共花费10万，其中自费药2.5万，自付比例的药品1.2万，社保按照80%报销，起付线2千元，高于8千的报销比例为65%，咱们算一下这次社保能报销多少钱？自己需要负担多少的费用。

社保报销=（总治疗费—起付线—自费药—自付药）X报销比例

社保报销费用：（---1*（1-0.8））*65%=元

自己承担部分（需报销）：-=元

这里的定量是，起付线2千，报销比例65%，自费药和自付药品的费用，来求总治疗费？假设总治疗费用为Q。

1.1，普通疾病

总治疗费—社保报销—1万0的部分即为可报销额。这里假设无自费药和自付药时，需要多少？

咱们带人公式：Q—（Q—-—0—0）X65%—，经计算得出，Q=.7元。

然而，在实际治疗费用当中，自付药和自费药肯定是有用到的。

若自费药2千，自付药3千,（80%报销），又需要多少呢？

带入公式：Q—（Q—-——*（1-0.8））X65%—，得出Q=.5元，所以当自付药和自费药的费用在总费用中多了以后，总治疗费用还是会降低的。对于一般的疾病，还是需要治疗费用在2万以上才可以用到这种的百万医疗。那对于一些重大疾病呢？

1.2，重大疾病

当发生重大疾病的时候，比如癌症，在报销的时候，不会再计算1万的免赔额了。这时候，治疗花费的钱，除了社保报销以外，剩余的可报销。那多少就可以进行报销呢？

带入公式：Q—（Q—-—0—0）X65%—00，可以得出，Q=.2元。

当然，得了癌症时，治疗费用肯定不止这么多钱，当治疗费用越高的时候，才显出来保险进行费用报销的作用。

不管是普通疾病还是重大疾病，小额的治疗费用，对家庭并不会造成影响，买百万医疗就是用来防范大额的医疗支出。

二，医疗险的责任免除。

除了免赔额的问题，还有一些违法，犯罪，不良嗜好带来的疾病，以及先天性疾病，既往症等等是不理陪的，咱们就来了解一下，不同公司大概会有哪些免责事项。

2.1，等待期内生病

总结：对于等待期内生病这件事，保险公司和客户都很无奈。在保险合同中一般会写，等待期内生病，有些会解除合同，有些会针对此次疾病不进行理赔。无论是哪一种都是不希望看到的，所以保险还是需要提前规划，毕竟医疗险至少有30天的一个等待期。

2.2，既往症，或被保险人在投保前或在等待期内罹患的疾病

总结：对于投保前患有的疾病，比如椎间盘突出这样的疾病，会是一个长期持续的状态，在未来这部分的治疗费用不再报销。

2.3，遗传性疾病，先天性畸形，变形或染色体变异，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》为准，但涉及重大疾病病种释义中约定的情况除外

总结：有先天性畸形的，一般医疗险也不会让买啊

2.4，疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术

总结：非治疗类项目，养生和保养类的不在报销范围

2.5，皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕痞型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸

总结：大眼一看，都是一些让人变美的事情啊，这些一般也不需要住院治疗，门诊拿药或江湖郎中的小偏方，也可以解决了。

2.6，各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用

总结：这一条就不太友好了，这是要算到先天性疾病了吗？又单独列一下。

2.7，各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用

总结：保险公司就是不想让你臭美啊，哈哈

2.8，不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症

总结：这也是大部分的保险条款中都有的，为了追求相对公平，毕竟并不是很多人需要进行这方面的治疗的。

2.9，包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗

总结：男性的疾病，群体更小了，

2.10，除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械

总结：这是对于材料部分的免责，大部分百万医疗都是这么规定的，像安装假肢这种的，可以根据经济条件来进行选择，这也是为什么，买意外险，能买高保额的就买高保额的，安装假肢的费用，医疗是不报销的。

2.11，耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用

总结：治疗有价格，康复没标准，这类的康复费用，就需要自己承担了，所以，重疾险的费用当中，会有一部分用来用于康复。

2.12，未经医生处方自行购买的药品医院或指定医疗机构药房或指定药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用

总结：自己随便买药是不可以的，乱开一些滋补类的中药也是不在保障范围内的，医生开药，也不会开太久，一般吃药一段时间，需要复查的，再根据当时的病情，来进行增减药物，超过30天的药物，避免浪费。

2.13，各种医疗咨询和健康预测，如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10)确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费用

总结：这类的一般是不住院的，门诊或电话沟通即可，住院医疗报销的是住院期间治疗疾病的各种费用。

2.14，投保人对被保险人的故意杀害，故意伤害

总结：这也是避免道德伦理问题，若是直接被杀害了，也用不上医疗险了啊。

2.15，被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施

总结：对于不自爱，犯罪的行为，为什么还对他进行关爱呢

2.16，被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证，驾驶或驾驶无有效行驶证照的机动车义导致交通意外引起的医疗费用

总结：对于酒驾出事的，连国民福利社保都不给报销，保险当然跟着社保走啊，还不是想让大家珍爱生命嘛。

2.17，被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品

总结：对于打架这种事，社保也不报销，吸毒是不良嗜好，也是犯罪，当然不鼓励了。

2.18，从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗

总结：对于高风险职业的人群，也是不能投保的。

2.19，由于职业病、医疗事故引起的医疗费用

总结：职业病带来的伤害，未来是可以预见的，比如，矽肺，有些容易导致这种的疾病的工作，可能就面临着不承保，对于医疗事故，医院解决了。

2.20，核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱

总结：对于这种的绝对不可控且波及范围很大的因素，保险公司对进行了免责，即使真发生了，保险公司也会提供相应的资金进行救助，就像今年的新冠肺炎一样，保险公司都积极响应，进行捐钱捐款捐物。

2.21，不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（医院或指定医疗机构确定出院之日起发生的一切医疗费用）

总结：不允许虚开床位，占用医疗资源，而不进行相对应的疾病治疗。

2.22，被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗

总结：实验性质的治疗，因为没有保障性，一般这种实验，是一种有偿行为，并不是自身疾病，保险公司不进行赔偿。

2.23，未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物

总结：这一点也是不用担心的，医院，用于疾病治疗的药品和治疗手段一般都是合理且必须的，是可以进行报销的。

2.24，各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用

总结：医疗鉴定非治疗必须手段，一般出现纠纷的时候才需要，谁主张谁举证。

2.25，被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》为准

总结：就是一些精神疾病方面的治疗，这类的医疗险是不进行报销的。若是在买保险之前，患有精神疾病，那保险核保都不容易过了。

2.26，被保险人非因职业原因或器官移植原因感染艾滋病病毒或患艾滋病引起的治疗

总结：艾滋病是不被人们所接受的，所以大家还是需要洁身自爱。

2.27，被保险人患性病引起的医疗费用

总结：这个和艾滋病性质差不多，一般都是不爱惜自己得来的疾病，可怜之人，必有可恨之处，那就不原谅他了。

2.28，本产品不承保北京市平谷区，怀柔区，密云县等

总结：医院曾经联合骗保，一般医院，进行除外责任，特别是意外险，所以，在平时出玩的世界，也要注意下，自己买的险种，去玩耍的地方是不是医疗不承保的地区。

这里摘录了部分保险公司的免责条款的汇总，很多免责对很多人是不需要提醒的，但有些是人无能为力的，一些先天性的疾病，遗传性疾病。还是需要注意下平时的生活，爱好，不打架，不醉酒，不吸毒，不犯罪。

其实，也不需要太担心，医院进行治疗，所用到的治疗药物和治疗方式，一般都会认定是合理且必须的费用，可以进行报销的，但也医院。

三，医院

保险买完，不是结束了，是保障刚开始，未来发生疾病或意外，需要就医的时候，我们医院，在保险合同中一般要求的是，医院。那医院就医就不能获得理赔呢？

也不完全是这样的情况，要结合当地的医疗资源及病情程度，若是医院距离太远，病情危急的时候，可以先选择稳定住病情，脱离生命危险后，再医院，这样保险也是可以获得理赔的。

这种情况一般见于意外和一些急性病，医院做简单的处理，脱离危险后，再决定转院，保险公司也是可以理赔的。

那保险公司要是不理赔呢，你要相信，网络暴力喷死人，它们不会放弃一个能理赔的机会的，特殊案例，保险公司也想找机会宣传自己呢。

需要注意一下的是，若是病情不危及生命的情况下，还是需要医院进行就医的。以免未来理赔带来不必要的麻烦。

总结：

医疗险很麻烦，但不做坏事，没有不良嗜好，达到理赔标准了，人家怎么能刁难你呢？

人世间，好人虽然没有太多的福报，但总不会让好人吃亏的。