宋元林新冠疫情下的慢阻肺诊治及管理策略

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自年底新冠肺炎疫情爆发以来，迄今已近5个月。截止到年4月23日，全国已累计确诊例，现有确诊病例例，其中重症病例57例，疑似病例20例；其中，境外输入现有确诊病例例（含重症病例32例）。该疾病传播范围广，传播速度快，对居民健康和正常的社会秩序带来严重影响。在这样的大环境下，慢阻肺作为一种同样累及肺部的常见病，其治疗策略势必会因疫情而发生变化。近日，医院宋元林教授接受本报采访，就新冠疫情下的慢阻肺诊治及管理策略分享宝贵意见。宋元林教授

医院呼吸科与危重医学科主任，上海市教委特聘教授，博士生导师，上海市呼吸病研究所副所长，中华医学会呼吸分会常务委员，上海市呼吸病学会候任主任委员，亚太呼吸病学会感染学组组长，长期从事呼吸系统疾病的医教研工作。擅长支气管扩张，慢阻肺等气道疾病，肺部感染，急慢性呼吸衰竭的诊断和治疗。先后申请到国家自然基金面上项目，子课题，上海市科委重大，重点项目，教育部博士点基金，参与自然基金重大和重点项目等。发表论文余篇，编写论著10余部。

采访视频

Q1请您简单介绍一下此次新冠病毒感染肺炎的发病特点、易感人群以及当前的防控现状宋元林教授：

此次新冠病毒可因侵犯不同脏器而出现不同的病变，肺炎只是临床表现之一。大部分患者主要临床表现为发热、干咳和全身乏力，还有患者可能出现消化道症状，包括腹泻、恶心、呕吐等，部分患者起病较重，可表现为活动后气急，有低氧血症。此外，近期有境外输入性病例还出现了嗅觉跟味觉丧失的症状。总体来说，新冠病毒的感染以上呼吸道症状为主，同时伴随全身症状。如果新冠肺炎合并低氧血症、渗出较多，也会出现呼吸困难的症状。

人群对于新冠病毒普遍易感。不同民族、种族，不同国家，以及不同年龄、性别都可能感染。其中合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者，容易表现为重症。

关于当前防控现状，近期我国大多省市新发病例已趋于零，主要防控重点以输入性病例为主。例如，乘坐上海国际航班的乘客都要接受核酸检测，如果检测结果阳性则会被送去隔离病房，阴性也要求隔离两周。

Q2慢阻肺患者是否具有更高的感染新冠肺炎的风险？一旦感染是否具有更高的不良预后风险？宋元林教授：

如果患者本身有慢阻肺或哮喘，合并新冠病毒感染以后，出现急性加重和并发症的几率也会升高。我们做过一个流行病学调查，结果显示，本次疫情中真正有慢阻肺和哮喘合并新冠肺炎的患者大约占整体患者的5%。

Q3临床应如何早期识别慢阻肺新冠病毒感染？如何鉴别诊断新冠肺炎感染和慢阻肺急性加重？宋元林教授：

临床诊断新冠肺炎时，患者是否合并慢阻肺、高血压只是次要考虑因素。首先应该考虑的因素为：患者的流行病学史和临床表现是不是符合疾病特征。如果是，那么就要启动一系列临床检查或者核酸检测，如果检测结果阳性则可以确诊。

当然慢阻肺患者感染新冠病毒的情况下，可能表现出类似慢阻肺的进行性加重的症状，但因为患者本身肺功能较差，病毒在呼吸道繁殖引起炎症反应，进而引起气道的痉挛，会有呼吸困难的症状以及发热等其他症状，这可能是合并新冠肺炎的慢阻肺患者较一般患者更加明显的临床表现。

Q4新冠疫情下，慢阻肺患者的诊治策略是否发生变化？如何调整？宋元林教授：

慢阻肺患者跟普通人群在新型冠状病毒感染的防控方面保持一致，但是他们一旦感染新型冠状病毒，更容易表现为重症，所以在防控措施上要更加严格，尽可能减少人群暴露，少去公共的场所，尽量做好个人防护。一旦出现发热、咳嗽、上呼吸道感染症状时，要做好流感和新冠病毒感染的鉴别诊断。但不管什么情况，如果患者出现发热，都应尽可能去发热门诊就医。发热门诊会按照流程和患者情况启动新冠病毒相关的检查。例如，患者表现为发热，降钙素原和白细胞高，淋巴细胞没有下降，CT表现不是新冠肺炎的靠近肺外周带的毛玻璃影，而是一侧下肺实变，那么可能就是细菌感染的社区获得性肺炎（CAP），可以用抗生素治疗。

另外新冠疫情流行期间，为了减少飞沫的产生，很多医疗单位暂停了肺功能检查。对于初次诊断的慢阻肺患者，如果他没有很高的新冠病毒感染风险，可以接受替代性的检查，例如6分钟步行距离测试，上下楼梯等，以初步判断患者的活动能力，或者CT查有无肺气肿，了解患者抽烟和职业暴露情况，来协助判断是否有慢阻肺可能，也可以等疫情缓解后再开展肺功能检查。

另外有些患者已经表现出现慢阻肺症状，呼吸困难，在排除心衰等引起呼吸困难的情况后，可以将该患者按照慢阻肺的治疗要求进行治疗。

慢阻肺很多是老年患者，老年患者感染新冠肺炎风险相较年轻人更大，而且病例分析显示年龄与病死率相关，所以我们建议这段时间老年人更应该得到比较严格的防护，特别是家庭成员之间或者是在社区里。老年慢阻肺患者平时用药，如流感、普通感冒等药物，仍需坚持使用，医院开药，可以通过其他的途径，医院送药上门服务等。

关于双支气管扩张剂的使用，在新冠肺炎下，其应用应该没有太大变化。新冠患者尸检报告显示患者有气道高分泌现象，但只要是慢阻肺患者，不管是否合并新冠肺炎，本身的慢阻肺药物都可以使用，合并新冠后，可根据病情采取一些其他措施，如氧疗，抗病毒治疗，或者是支持治疗。

Q5糖皮质激素作为慢阻肺的常用药，有可能造成免疫力低下，新冠疫情中对于糖皮质激素的使用如何抉择？宋元林教授：

糖皮质激素使用分为两个方面，一个是吸入性的制剂，另一个是口服或者静脉制剂。慢阻肺患者吸入性糖皮质激素（ICS）+LABA或者三联治疗中都含有糖皮质激素，患者使用激素后，可能会减少局部的免疫防护能力，容易出现继发性感染。所以临床应用糖皮质激素需要兼顾患者的肺功能，减少急性发作频率，同时考虑到使用激素的副作用，这些不良反应可能包括骨质疏松，青光眼患者使用后可能出现溃疡性疾病等。但整体上ICS的副作用比口服糖皮质激素小。临床在决策是否给予慢阻肺患者糖皮质激素前，应对患者进行全面评估。如果患者肺功能下降不很明显，急性发作不频繁，患者同时有糖皮质激素使用的相关禁忌症等，建议可逐步将ICS撤掉。如果一位患者慢阻肺分级适合使用ICS，且出现反复发作，或者嗜酸性细胞较高，目前也没有副作用出现，可继续使用ICS。另外部分患者在急性发作期会用到口服或静脉糖皮质激素，但不建议该类患者在稳定期长期口服或静脉使用糖皮质激素。

Q6慢阻肺患者除了一般的个人防护外，额外还需要采取哪些具体预防举措，可以降低感染新冠病毒等的风险？宋元林教授：

慢阻肺患者比一般人群抵抗力弱，合并新冠肺炎后死亡风险升高，建议对其采取更严密的防护措施。一般人群接触的安全距离要求一米以上，慢阻肺患者要求则更加严格，并尽量不出门，减少外出。现在整体环境比前段时间好很多，基本上家中也不需要戴口罩，甚至在外面空旷的环境中，人之间距离较远，也可以不戴口罩。但是在密集人员开会时，建议大家仍适当保持一定距离，慢阻肺的患者在这种场合更应戴好口罩，做好防护工作。

Q7随着国家防控措施的持续实施，现在基本以输入性病例为主，就医秩序逐步恢复正常，请您结合此次疫情对临床工作的影响，简单的谈一谈近阶段或未来在医护防护工作及慢阻肺患者管理方面的建议？宋元林教授：

对于输入性病例，我们的防控目标人群更加明确，旅客一入境，就对其进行核酸检测。现在检测效率较高，机场备有快速检测平台，疫情防控状态较先前已明显改善。当前工作的重心是逐步恢复正常的医疗节奏，比如恢复肺功能检测，医院特需门诊已经重新启动。

慢阻肺患者在门诊很常见，并没有出现因为患者有慢阻肺，所以对医护有更多其他要求的情况。从医护人员角度来说，不同岗位的防护级别不一样，像普通门诊、呼吸科门诊临床医护人员带外科口罩已足够，但如果开展气管镜、肺功能检查，那么N95口罩，防护眼镜之类的隔离防护还是需要佩戴的。因为它的风险不一样，所以对医护人员的要求也不一样。

小结：

慢阻肺患者感染新冠肺炎往往更加凶险，临床可以通过诸如白细胞数、CT表现等区分新冠肺炎感染和慢阻肺急性加重。对于无法进行肺功能检查的慢阻肺患者，可采用步行距离等实验代替肺功能检查，常规慢阻肺治疗药物如双支气管扩张剂，仍应常规使用，但糖皮质激素类药物的使用需权衡药效与副作用。此外，慢阻肺患者应比一般人群更注重个人防护，医护人员也需根据风险等级做好相应防护要求。

本文转载自"中国医学论坛报"

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