如何规范化中医临证处方

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

中医临证处方规范化浅析

作者：李茜，唐迎雪，刘持年

在中医现代化大背景下，传统的中医临证处方方法已不能完全适应目前临床需要，研究临证处方规范化对于提高医生学术水平、提升医疗质量等有着重要意义。处方规范化作为中医标准化的重要组成部分，关系到中医国际化的进程，是中医得到国际认可的重要因素，也是现代管理的重要基础。中医行业要实现现代化、科学化管理，必须重视规范化建设。随着社会的发展，中医的分工越来越细，这就要求中医处方规范化工作必须不断完善，然而中医又具有强调个体化诊疗和功能诊断的特点，因此，中医处方的规范化工作必然有其特殊性，越来越多的学者对此也是褒贬不一，本文对中医临证处方规范化作一介绍。

　　　　　　处方依据临证处方或以成方化裁，或直接遣药处方，均以“识病辨证立法”为处方依据。目前而言，中医处方存在着病名及分证不一，病证关系颠倒，表述含糊，疾病的分类概念混乱，生造病名不中不西等现象，使中医临床对疾病的诊断缺乏统一标准，影响了中医临证处方的有效性。其原因就在于中医识病辨证体系自身的不足，阻碍了对疾病本质的认识，辨证立法就会出现差异，从而影响了处方疗效。另外，在许多疾病的发展过程中，有微观潜在的变化而未见显形于外的证，如隐匿性肾炎、隐匿性糖尿病、青年人无症状高血压等，无明显的外证，临证则无证可辨，立法处方无法按常规进行。对于一些近代出现的疾病，如矽肺、空调病、埃博拉病毒出血热等，由于传统中医对此缺乏本质的认识，辨证立法就会出现差异，立法处方无法按常规进行，从而影响了中药处方疗效。在此情况下，可直接采用西医已经确认的病名。因此，处方用药应该既针对西医的病，又针对中医的病证，坚持中医辨证论治原则，严格区分病、证、症的不同概念，规范化处方用药，提高临证水平。　　　　　　处方原则　　　　

“方以药成”，笔者认为，处方组成不是机械的药物堆砌和简单的药效相加，而是按照一定的原则配伍组合而成。《素问·至真要大论》云：“主病之谓君，佐君之为臣，应臣之为使”。即传统中医处方的原则，基本上可概括其配伍方法。然而，“君、臣、佐、使”作为处方原则，仍存在着一定的缺陷，如历代医家从处方药物用量大小、药力强弱、处方命名等不同角度界定君臣佐使的概念内涵。同时，由于受现代药理学发展的影响，临床并不完全依据“君、臣、佐、使”的原则处方。在中医药现代化的大背景下，依据“安全有效、质量可控”原则或许更有助于处方的规范化。《本草纲目》明训“对症不伤人，蠲疾不损正”，忌用或禁用“十八反”“十九畏”及妊娠禁忌药，慎用或不用《中华人民共和国药典》中有毒性的药物，即为“安全”。“方求其效，药求其验”是中药处方的最终目的，即为“有效”。最终，“质量可控”，药贵精专，多而不杂。

　　　　　　处方用药　　　　

临床“识病、辨证、立法”固然重要，而处方遣药，更不能忽视。既要熟谙药性，还要多方面汲取前人的处方用药经验，知宜知避，重视配伍，熟悉炮制。

1.药性与炮制?

中药之所以能治病，就是因为中药的性味有偏颇，归经有不同，作用趋向有升、降、浮、沉之异。疾病的发生本是机体阴阳失衡，治疗宜选用适宜性味的药物，以调整机体的阴阳偏盛偏衰，即以药性之偏调整机体阴阳之偏，这种调整作用就是药物的功效。因此，每味药的性味一般说来是固定的，功效也应该是有限的。然古今本草文献上记述的中药功效繁多，如临床常用药物黄芪，据12种文献记述的功效就有26种之多，包括益气、养阴、补血、活血、止汗、益胃、升阳、托毒、生肌等。依据黄芪药性甘温，归经脾、肺，作用趋向偏升，及其甘温益气之理，黄芪的基本作用（亦称固有作用）为“益气”，最宜用于治脾、肺气虚证，而其他均为配伍后的功效。由于药物成分不同，性味各异，功效有别。故熟谙药性，应是中医临床医生的基本功之一。为了提高处方的疗效，注重每味药物的性味、归经、基本作用及其专长甚是关键。如黄芪配当归益气补血；配川芎益气活血；配升麻、葛根升举清阳等。药物的功效固有属性经过加工炮制，配合相应之品，则可发挥多种作用，影响处方疗效。中药炮制约有两千年的历史，积累了丰富的炮制经验。临床医生为了提高自己的处方用药水平，亦应了解有关中药炮制方面的知识及其对疗效的影响，以利于临证处方用药准确选用，达到“药当”或“药准”的处方治病目的。如香附，生用则上行胸膈，外达肌肤；制用则偏入肝肾，利腰膝；酒制通行经络；醋制消积聚；姜制消化痰饮；炒黑能止血。

2.药物配伍?

《神农本经名列》指出：“药有七情……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合和视之。当用相须、相使者良，勿用相恶、相反者。若有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔，勿合用也”。目前，临证处方应用中药配伍方面，方法甚多。从临证处方中药味间的相互关系分析，有“相辅相成”与“相反相成”两个方面。相辅相成主要包括同类药物配伍和非同类药物配伍。目的在于同类相助，增强作用，提高疗效。如人参配黄芪名玉屑膏，补气生精血。非同类，即用两种性味和功用不同，但有密切关系的药物在一定条件下配伍使用，可以各扬其长，互相促进，提高疗效。而且在相反相成中可改变原来的功效或取得另一种新的疗效。如石膏配细辛名二辛丸（寒与热），消肿止痛。另有一类，系非属同类而部分功效相近，如白术配车前子名分水丹，止腹泻。此种配伍，在临证处方中不仅获得等同或超过一定用药剂量下的各单味药力、药效上的加合作用，甚至会产生新的独特效用，从而保证处方的有效性。

3.药味多少轻重?

中药量效关系是中医药现代化研究中的关键问题之一，中药用量的复杂性是方剂临床效应的决定因素之一，蕴含着丰富的科学内涵。临证处方中药物数量多少和用量轻重，颇多不一。一般处方多则20-30味以上，少则6-9味。一味药的用量重至数十克，甚至几百克。如遇复杂证候，垒床架屋，药味重复，成了无制之师，有药无方。如此处方，即使其中有一味药合于病情，也往往被其他药味牵制而不能发挥作用，影响疗效，甚至会出现毒副作用。这不仅影响了中医学术水平和医疗质量的提高，而且造成了药物和医疗资金的严重浪费。周凤梧教授对此颇有见地，他认为临证处方中的药味多少，应遵守“有制之师不畏多，无制之师少亦乱”，即少而精专、多而不杂的原则。如张仲景处方用药精当，一方不过3-5味，君臣佐使、井然有序。而如李东垣治疗脾胃虚弱，湿邪内生外袭，病因错综复杂的升阳益胃汤药物多达16味，味味熨贴病情，不厌其多。总之，确定处方药味的多少，关键在于识病辨证，符合理法，处方有制。至于处方药物用量的轻重，很难统一标准，一般来说疗效的好坏与处方的药味多少、用量轻重不成正比。用量小者，则药不达病，贻误病机；用量过大者，则易损伤正气，产生毒副作用。用量轻重应视病情需要“量以证定”。另外，处方用药，还须“因人定量”，即根据患者禀赋之强弱，阴阳之盛衰，年龄之长幼，性别之男女，以斟酌药量。明晓药味多少，药量轻重之理，临证处方则有底蕴。否则临证处方不能把握分寸，而造成推车撞壁，进退不可，回旋不能之局。

4.参照中药药理?

近年来中医药的科研成果越来越多，这些成果对临证处方用药的选择，均有重要的参考价值。如目前单味降压中药的药理研究表明：具有血管扩张作用的，如黄芪、钩藤、益母草、赤芍等；具有利尿作用的，如杜仲、泽泻、茯苓、龙胆草等。在中医理论指导下，参照现代研究成果，辨证选用，方可取效。

　　　　　　成方化裁

辨证论治是中医理论和实践的精华所在，是中医药学诊治疾病的根本大法。其处方用药是论治的核心，具有突出的特色和优势。深入研究中医内科临证的处方思路与方法，是建立现代中医内科临床诊疗体系的重要内容。成方，是古今医家长期医疗实践的结晶，是临证处方的基础，但是为使所拟处方与病情相吻合，达到治病取效的目的，应择善而从，进行化裁。临证处方以成方化裁者，可谓见仁见智。概括起来为“审、调、合、参”四法，审，即详审病机；调，即调整药量；合，即数方相合；参，即参照药理。其具体方法如下。

1.识病辨证，详审病机?

成方经过无数次的医疗实践，已不断扩大了它的治疗范围。有时病证虽异，但病机相同，故可举一反三。如《外科正宗》卷1之托里定痛散，具有养血调血，化瘀止痛之功，原治“痈疽溃后，血虚疼痛不可忍者”。析其病机则为血虚血滞，据此处方，移治内科冠心病稳定型心绞痛缓解期，病机为“血虚血滞，不荣则痛”者，疗效满意。由是观之，识病辨证，详审病机，掌握其要，以此择方化裁，达到了扩展主治范围之目的，乃中医临证处方常用方法。

2.调整用量，显昭新效?

处方的疗效是由多方面的因素决定的。其中药物用量更是治病取效的关键。因此，要想充分发挥成方的效用，不仅要求诵证记方，而且方中的药量更当精求。然而，针对病证需要，恰当地调整方中的药量，可显昭新效，而成为另一处方，以尽新用之妙。如《小儿药证直诀》六味地黄丸，原方用生地黄24g滋补肾阴，泽泻9g调水利湿，山药12g健脾益肾阴，茯苓9g淡渗利湿，山茱萸12g滋肾阴益肝，收敛精气；牡丹皮9g清泄虚热，以利肾阴。合用滋阴补肾，用于肾阴不足，腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，自汗盗汗，阳痿遗精，口干舌燥，舌红少苔，脉象细数者。若变更原方药物用量，重用泽泻30g，茯苓30g，并加入补骨脂、五味子等，则方效更移，而成利湿滋阴、涩肠止泻之方，用治2型糖尿病并发顽固性腹泻，阴虚湿盛，传化失常者。可见一旦针对性地调整方中药量，则成为另一处方，显昭新效。

3.病机相近，数方合用?

合方组方是根据病证病机与合方方证病机上的交叉性或病证治法与合方配伍体现治法一致性的基础上确立的，是将两个或两个以上有病机相近的成方，通过数方合用，使其效用相济，增强疗效。滋阴养荣汤合当归六黄汤治疗甲状腺功能亢进症，析其组方，实为4方合用，另有《辨证论》卷6人参麦冬汤（人参、麦冬）益气养阴，宁心安神；《串雅内编》元德膏（人参、麦冬、五味子、当归）益气滋阴养血。四方合用，共奏益气养阴，养血清热，固表止汗之功。该处方形式始于张仲景，复经刘河间、李东垣、朱丹溪等医家提倡，流传至今，是成方化裁的特殊处方方法，可谓尽一方而得多方之妙，而且体现了应用成方灵活变通的特色。

4.参照药理，化裁成方?

中医理、法、方、药的统一，是前贤长期临床实践总结的宝贵经验，一直是指导中医治病处方的法则。随着医学的发展，中西医学的相互渗透，在某些情况下，似乎可不必单纯追求理、法、方、药的统一，而可参照成方的现代药理研究成果，化裁处方。如此处方，疗效有时是可靠而理想的。如生脉散，原为益气养阴，治疗暑热伤及气阴，汗多、口渴、乏力、脉虚的有效成方。现代药理研究表明：方中人参改善植物神经功能，具有增食欲、抗疲劳、强壮身体的作用。用于慢性胃炎胃酸过低者，可使胃液总酸度增加，胃痛消失；麦冬具有解热、消炎、强壮等作用；五味子与人参的作用相似，并对胃液分泌有调节作用。同时该方对体液免疫亦有一定的影响。诚然，根据现代药理研究，可以生脉散化裁，虽被临床采用，但在处方时，万不可只参照该方的现代药理研究，而抛弃中医理、法、方、药的完整统一。同时在众多的成方中，有些已被现代药理证明了其科学性，有些还未被证明，亦不能否定其科学性及临床价值。目前应用这种处方方法，只能在中医辨证的前提下，参照现代药理研究，择善而从。

5.直接遣药处方?

随着科学技术的迅猛发展，现代化诊疗仪器的广泛应用，对疾病的认识和诊疗水平也不断提高，相比之下，传统的中医辨证论治等局限性也日益显现。对现代临床的指导作用已面临着许多新的课题，对临证处方的指导作用亦有明显的影响。诸如免疫性疾病、药源性疾病，以及诸多无证可辨的疾病等，已不能仅仅依靠中医传统成方施治，而是应该辨证论治与专病专方相结合，探求新的处方方法，以适应时代的需求。目前，临床直接遣药处方的方法，主要为专病专方。该处方方法，早在古代就有其雏形。如《五十二病方》中就记载了临床各科52类疾病，基本上是依病论治，即在病名下列出处方。现今报道，更是不胜枚举，如治疗慢性肾炎的强肾丸，治疗心绞痛的麝香保心丸，都是经临床验证，疗效较为肯定的专病专方。

对于病的概念，西医学的病与中医学的病迥然不同。因此，临证处方时，一是对疾病作出明确的西医诊断后，按照中医辨证的原则，确定符合临床实际的中医之证，据证立法，依法处方。此种处方方法，有别于原始的单方验方，正如岳美中教授所言：“中医治病，必须辨证论治与专方专药相结合，对于有确实疗效的专方专药必须引起高度的重视”。“专病专方”的处方方法，充分应用现代诊疗仪器与手段，重视微观辨证指标，解决了传统四诊上的模糊、笼统和不确定性的矛盾，在治疗上既能抓住疾病的本质，又能把握其特殊的表现，得出既能解决疾病的基本矛盾，又能解决证候特殊矛盾的处理原则。而且有利于科研设计，疗效判断与经验的总结交流，以及中药新药的研制。

　　　　　　小结　　　　

中医药学作为中华传统文化的重要组成部分，是在几千年生产生活实践和与疾病做斗争中逐步形成并不断丰富发展的医学科学。中医临证处方规范化，是中医药现代化的重要组成部分，在临床实践中，做到有理、有据、有节，辨证论治，依法处方，不仅有利于提高中医的学术水平，而且有利于提高医疗质量。规范化是当下中医药学术与事业发展的重大课题，对于保证中药产品的安全有效、质量可控具有重要意义。中医处方的规范化研究应该沿着正确的方向，本着科学严谨的学术态度，结合中医自身的特点，发掘合适的方法，走出一条属于中医自己的标准化道路，提高处方质量，促进合理用药，最终保障医疗安全，推进中医药事业不断向前发展。

本文由我会主办期刊《中华中医药杂志》（原中国医药学报）（







































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