政策解读2017年宜兴市居民基本医疗

补偿办法：一

参保人员在参保年度内（年1月1日—年12月31日）发生的医疗费用按以下办法补偿：

（一）门诊医疗待遇

1、普通门诊：参保对象发生的门诊医疗费用，按下列规定享受相应的居民基本医疗保险待遇。

（1）普通门诊医疗补助范围：参保对象在本市定点医疗机构门诊时发生的药品可报费用（即属于宜兴市居民基本医疗保险补偿范围内的费用，下同）和门诊普通诊察费。

（2）普通门诊医疗补助标准：按可报药品费用的40%结报补偿；每人每日享受一次刷卡补偿，且单次补偿限额37元；每人每年累计最高补偿额元。

2、特殊病种门诊：符合条件的特殊病种可以享受特殊病种门诊医疗补助，具体补助标准见表一，表中“门诊补助结报范围”所指的门诊医疗费用是指符合居民基本医疗保险补偿范围内的费用。

表1：

特殊病种种类

门诊补助结报范围

结报比例

年度最高支付限额

尿毒症

血透治疗和腹透治疗

本市定点医疗机构支付70%

市外公立医疗机构支付60%

元

与尿毒证相关的检查费用

70%

元

相关并发症的药费

70%

0元

器官移植

器官（限肝脏、肾脏、肺脏）移植后进行的抗排异治疗所需药品费

50%

元

恶性肿瘤

化学、放射治疗的治疗费，抗肿瘤类用药（不包括辅助用药）、中草药费（需要公办医疗机构的）以及恶性肿瘤相关的检查费

50%

元

白血病

白血病所需的相关药品费（不包括营养药费），白血病门诊化学、放射治疗的治疗费，以及与白血病相关的门诊辅助检查费

50%

元

系统性红斑狼疮

门诊药品费

50%

元

矽肺

相关治疗的药品费

50%

元

精神病

精神病所需的药品费

50%

元

帕金森氏综合症

帕金森氏综合症所需的药品费

50%

元

耐多药肺结核

门诊治疗费

50%

元

I型糖尿病

门诊治疗费

50%

元

甲旁亢

门诊治疗费

50%

元

急诊患者24小时以内因抢救无效死亡

门诊费用

50%

元

尿毒症在本市定点医疗机构进行的血透、腹透费用，精神病患者在本市定点医疗机构所配对症治疗的专用药品费均实行刷卡即时结报。其他门诊特殊病种患者凭当年度符合规定的门诊有效票据、疾病诊断（出院记录）、身份证（代办人也请带好身份证）、社会保障卡（若社会保障卡没有开通金融功能，须另带本人在农村商业银行的圆鼎借记卡或个人结算存折）、城乡困难群体还应带好有效证件等相关材料按季度（每年的3月、6月、9月、12月[12月25日前]）直接至市居民基本医保业务管理中心填写《宜兴市居民基本医疗保险特殊病种门诊补助申请表》，由市鉴定小组审核后再按规定予以救助。

（二）住院医疗待遇

参保对象因住院治疗发生的符合居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇。

1、住院起付标准为：社区卫生服务中心为元，一、二级医疗机构为元，市内三级医疗机构为元，市外医疗机构元。住院一次计算一次。

2、参保居民住院以及门诊特殊病种治疗发生的符合居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，年度内居民基本医保基金的最高支付限额为20万元。

3、住院治疗发生的在起付标准以上、最高支付限额以下符合居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，医院的不同级别，设置不同的居民基本医疗保险基金和个人负担比例。具体规定见表2：

表2：

医院分类

符合居民医保支付范围的住院医疗费用

起付标准

（住院一次计算一次）

居民医保基金支付

本市社区卫生服务中心

元

80%

本市一级医疗机构

元

80%

本市二级医疗机构

元

70%

本市三级医疗机构

元

65%

市外指定医疗机构

（有转院手续）

元

55%

4、城乡困难群体因病住院除正常结报外，凭有效证件还可以享受人社、民政部门规定的医疗补助。

（三）大病保险

1、年对居民基本医疗保险的参保人员在当年度内发生符合住院的合规费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人负担累计超过1.8万以上（“以上”不含本数，下同）的部分给予50%的补偿。年底年度转换后，将汇总筛选符合条件的参保人员信息，再予以居民医保大病保险补偿发放。

2、年对居民基本医疗保险的参保人员在当年度内发生的符合住院的合规费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人负担累计超过2万元以上的部分，由大病保险基金按比例补偿，设定为2万元以上至10万元（含10万元）的部分，按50%比例补助；10万元以上的部分，按55%比例补助。居民大病保险与基本医疗保险同步结算。

3、上述合规费用是指符合宜兴市居民基本医疗保险参照执行的《宜兴市城乡居民医疗保险药品目录》和相关政策规定并在年度最高支付限额补偿范围内的医疗费用（全自费除外）。

4、同一年度内同一参保人员参加的医保险种如发生变化，大病保险数据分开统计，分别结算。

1、医院诊治的医疗机构为：医院、中医院、医院、医院、医院、医院（限精神病专科）。

2、医院诊治实行审批制度：参保病人因受本市定点医疗机构的技术和设备条件限制，需转市外公办医疗机构诊治时，应在授权转院的定点医疗机构办理转院审批手续，并及时到市医保办备案，经同意后方可转外就诊。

3、医院

无锡市：医院、医院、医院、医院、医院（医院）、医院、一Ｏ一医院、医院、精神卫生中心（七院）

常州市：医院、医院、中国人民解放军医院（医院）

苏州市：医院、医院（医院）、医院

镇江市：医院（医院）、医院、江苏大医院

南京市：医院、医院、江苏省医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、南京医院、南京医院、医院、中国人医院

上海市：医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、上海医院、儿童医学中心

4、办理转院医疗费用结算：参保人员按规定办理转院手续后前往市外就医，在出院后及时带好《宜兴市居民基本医疗保险转院申请审批表》、身份证（代办人也请带好身份证）、社会保障卡（若社会保障卡没有开通金融功能，须另带本人在农村商业银行的圆鼎借记卡或个人结算存折）、就诊病历、出院记录、医疗费用清单、有效票据、城乡困难群体还应带好有效证件至市居民基本医保业务管理中心办理结报手续，医院确定不同的转院自负比例,具体如下：

（1）医院就医的，不扣转院自负比例；

（2）前医院（开具财政监制发票的）就医的，转院自负比例为10%。

5、未办理转院医疗费用结算：参保人员未按规定办理转院手续而直接前往市外就医，出院后带好身份证（代办人也请带好身份证）、社会保障卡（若社会保障卡没有开通金融功能，须另带本人在农村商业银行的圆鼎借记卡或个人结算存折）、就诊病历、出院记录、医疗费用清单、有效票据、城乡困难群体还应带好有效证件至市居民基本医保业务管理中心办理结报手续，医院确定不同的转院自负比例,具体如下：

（1）医院就医的，转院自负比例为10%；

（2）前医院（开具财政监制发票的）就医的，转院自负比例为20%；

（3）参保人员在非公立医疗机构（非财政监制发票的）发生的费用，居民基本医保基金不予支付。

统筹年度内新获得本市户籍的人员（包括新出生婴儿、复退军人、毕（结）业回乡学生、外地户籍婚嫁迁入人员、户口迁移至本市的移民家庭、归正人员以及经民政部门认可的被领养人等）、本市内因劳动合同终止或解除选择由职工基本医疗保险转为参加居民基本医疗保险制度的人员，中途申请参保必须在其获得本市户籍或中（终）止职工基本医疗保险之日起90天内向户籍所在镇（街道）人社所提出申请办理手续，逾期不办理的，取消当年度办理资格。

申请人带本人身份证、户口簿、相关证明材料的原件及复印件和《宜兴市居民基本医疗保险中途参保对象申请表》，到户籍所在镇（街道）人社所初审，符合条件的签字盖章确认并以年度筹资标准收缴医保费，人社所负责将收缴的个人医保费和镇级财政配套资金及时划入市财政居民基本医保基金专户。申请人带上述初审资料和缴费票据及时到市居民基本医疗保险业务管理中心进行终审，符合条件的核发社会保障卡。

中途参保对象按上述流程参保并及时缴纳个人医保费的，新生儿自出生之日起按规定享受医疗待遇，其他人员至市居民基本医疗保险业务管理中心办理参保手续之日起按规定享受医疗待遇。

统筹年度内中途参保人员因各种原因参加职工基本医疗保险的，并按规定时间办理参保转换手续的，自职工基本医疗保险待遇享受之日起终止居民基本医疗保险待遇，其个人缴纳的费用和财政补助资金不予清算退还。

1、参保对象在本市定点医疗机构就诊的，医院现场即时结报。特殊情况的，可事后结报。

2、参保人员在非公立医疗机构（非财政监制发票的）发生的费用，居民基本医保基金不予支付。

3、参保人员发生的住院医疗费用，原则上在本年度内结报，最长延期结算时间不超过一个医保年度。

4、城乡困难群体：①最低生活保障对象、城市“三无”对象、农村五保对象、孤儿、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工、民政重点优抚对象（以民政局核定人员为准）；②市总工会核定的城镇特困职工；③持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，且登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾和视力残疾的无业重度残疾人员（以残联核定人员为准）。

1、市居民基本医保业务管理中心（宜城街道人民北路62号一楼）：、、市医保中心（宜兴市人力资源和社会保障局1号楼）：、