肺功能检查临床意义和诊断思路

肺功能检查在临床上广泛应用在呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断、严重度分级、疾病进展、预后评估以及治疗方案选择和疗效评估等方面。然而，其检查方法众多，所反映的呼吸生理功能特点各有侧重，如何从众多的检查中选择恰当的方法是拓展临床应用诊断思路的关键。

临床意义

1协助诊断与鉴别诊断

1.1对肺、气道疾病的早期诊断

人体的呼吸功能有巨大的代偿能力，在疾病早期，临床不适往往不显著。如支气管哮喘的早期，其喘息症状常常不甚明显，有些病者可能只是反复地出现咳嗽，或有咳痰、胸闷。临床上常被误诊为支气管炎。但如及时地对这些患者进行支气管激发试验，了解其气道对刺激的反应性，如气道反应性明显增高，这对哮喘的诊断可能有决定性的意义。

1.2对肺功能损害性质的定性诊断

通过肺通气功能检查，可诊断肺功能损害的性质，如做出阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍、混合性通气功能障碍等的临床诊断。阻塞性通气功能障碍是由于气道管腔内的阻塞(如气道平滑肌收缩、黏膜水肿、黏液栓、异物、肿瘤等所致的直接阻塞);或气道管腔外病变(如气道外肿瘤压迫、肺泡结构破坏使其对外周气道牵拉减少至小气道塌陷)所致，限制性病变可由于肺实质病变(巨大肺肿瘤、肺不张等)、肺间质病变(肺纤维化、肺水肿等)、胸膜腔病变(气胸、胸腔积液等)、胸廓病变(胸廓畸形、膈肌功能障碍、膈下病变等)所导致。

1.3诊断病变部位

通过肺量计检查的流量-容积曲线检查，能够简便快速地对是否合并有气流受限以及气流受限发生的病变部位加以诊断。当流量-容积曲线的吸气相出现平台样改变，往往提示是胸外型的上气道阻塞，病变位于胸廓入口以上的气道到声门之间;而流量-容积曲线的呼气相出现平台样改变，则提示是胸内型的上气道阻塞，病变位于胸廓入口以下的气道至气管隆突之间;流量-容积曲线显示吸气相和呼气相的后期均出现流量受限，呈双蝶型改变，则提示病变位于单侧主支气管，并导致该主支气管的不完全阻塞(阻塞程度已经超过该主支气管横截面的1/2)。流量容积曲线呈呼气相高位小平台样改变，但通气功能正常，则提示病变部位可能在上呼吸道(主要指咽喉部)。

1.4鉴别呼吸困难的原因

引起呼吸困难的疾病很多，除呼吸系统疾病之外，心血管、血液系统疾病、药物中毒以及精神情感性异常都会导致呼吸困难的出现。而肺功能检查是鉴定呼吸困难是否因呼吸系统疾病所导致的重要检查方法。运动心肺功能检查则对鉴别可能同时合并有心血管疾病和呼吸系统疾病的患者，其呼吸困难的主因是由哪个系统的疾病所引起的有所帮助。心血管疾病主要表现为心血管反应异常，而呼吸反应异常则是呼吸系统疾病的主要表现。

2评估疾病的病情严重程度、进展和预后

2.1疾病严重程度评估

肺功能检查尚可对疾病损害的严重程度进行判断，即定量诊断。ATS和ERS在年的肺功能联合指南中将肺通气功能的损害依第1秒用力呼气容积(FEV1)分为正常、轻度、中度、中重度、重度和极重度6个等级。GOLD版将COPD的气流受限严重程度分为轻、中、重和极重度。肺功能的损害程度与疾病的严重程度有明确的相关性。如COPD肺功能损害严重者其临床症状增多、急性加重频发、生活质量恶化、合并症增多、住院率和病死率明显增加。

2.2劳动强度及耐受力评估

对重体力劳动者的劳动强度、运动员的运动能力等进行评估，可通过静态的肺功能检查和动态的运动心肺功能检查综合判断。

另外，近年来工业粉尘暴露者有所增加，矽肺等职业病的发病率在上升要求做工伤和劳动能力鉴定的案例也在增加。伤残等级的判断其中重要的标准之一就是肺功能的损害程度。

2.3疾病的进展与预后评估

肺功能的追踪能反映疾病的进展速度与预后，对追踪随访疾病的发展或转归有很大的帮助。如呼气峰流量(PEF)的监测可实时监控哮喘患者的气道功能状况，了解哮喘的变化规律。

3治疗方案选择和疗效评估

3.1内科治疗

呼吸疾病的治疗效果，通过减少症状、改善气促、减轻咳嗽、缓解喘息等，可以做出评估。但这些指标有些是主观感觉、有些是定性指标，难以量化，因此，需要寻找一些更加客观指标来评估治疗的效果，进而指导下一步的治疗。肺功能检查就是一项客观、准确并可量化的评估方法。如部分间质性肺疾病对大剂量糖皮质激素治疗的反应相当好，但另一部分却几乎没有作用。另一方面，大剂量糖皮质激素的应用也可能带来许多副反应，有些甚至是非常严重的。如何判断是否应该使用糖皮质激素治疗?肺功能检查，通过了解治疗前后肺容量的改变，特别是肺弥散功能的改变，能够敏感地反映治疗对肺间质炎症的抑制作用和治疗效果，可以起到很好的指导治疗作用。

3.2胸腹部手术耐受力评估

临床上，常常遇到一些难题困扰，如原有明显呼吸困难的COPD患者不幸又患上了肺部肿瘤，通过外科手术切除肿瘤是目前治疗的首要方法，但在原来呼吸困难较为明显的情况下，能耐受肺叶切除手术吗?能够回答这样问题的，只有通过肺功能检查，了解其肺功能的基础情况和代偿能力后，才能对其对手术的耐受力和可能出现的术后并发症进行比较准确的评估。肺功能检查目前已作为胸肺外科手术术前的必要检查项目。

肺功能检查诊断思路

1肺通气功能检查

肺通气功能检查(肺量计检查)既可反映肺容量、气道通畅性以及气道反应性的改变，且检测简单易行、重复性好、有质量控制标准等优点，并且大多数肺部疾病的损害都可在通气功能检查中有所反映，是目前在临床上是最为广泛采用的检查。此检查可占到所有肺功能检查的80%以上。绝大多数其他方面的肺功能检查都是在完成肺量计检查后，依据检查的结果和疾病的特点进一步地选择相应的肺功能检查。

2进一步的肺功能检查

肺通气功能的检查结果可能有4种:

(1)通气功能正常;

(2)小气道病变;

(3)阻塞性通气功能障碍;

(4)限制性通气功能障碍。进一步的肺功能后续检查可依据通气功能检查的结果予以考虑。

通气功能检查正常

一般情况下受试者的肺功能良好的，可大致判断其肺功能正常，无需进一步进行其他肺功能检查，但除外以下情况:

(1)准备做胸外科手术者。根据ERS及欧洲胸外科学会的联合建议，即使肺通气功能检查正常，也应加做一氧化碳弥散功能测试，如两者均在正常范围内(＞80%预计值)，可予手术治疗。如弥散功能有异常，则需进一步做运动心肺功能检查或区域肺功能检查(核素肺通气或肺灌注扫描)，以判断受试者的通气代偿能力和手术区域的肺功能状态，这对判断手术耐受力和预防术后并发症的发生甚有帮助。

(2)受试者有反复咳嗽、胸闷、喘息发作的病史。这些受试者可能合并有哮喘(包括咳嗽变异型哮喘)。他们易受生物钟波动规律的影响而出现夜间症状发作和通气功能障碍，但在日间肺功能检查时可表现为正常。此外，这些受试者在受到外界因素的强烈刺激(如剧烈运动、吸入过敏原、吸入冷空气等)时可诱发其气道痉挛，但如没有暴露于这些刺激因素时也可表现正常。因此通气功能正常并不代表其肺功能没有问题。可对这些患者进行支气管激发试验。

(3)受试者有呼吸困难，特别是运动后呼吸困难的病史。由于通气功能检查是反映静态的肺功能状态，即使其基础通气功能正常，也不能反映运动过程中的呼吸功能障碍，因此需要了解运动中的呼吸功能改变，特别是患者伴有冠心病、高血压、心律不齐等病史，此时更需要对呼吸困难是由于呼吸系统疾病还是心血管系统疾病所导致的进行鉴别。运动心肺功能检查，通过运动-心-肺偶联，可以检测出运动中出现的呼吸困难是由于运动系统、呼吸系统或心血管系统的原因所导致。

小气道病变

小气道是指气道直径在2mm以下的气道。当最大呼气中段流量(MMEF)、FEF50%、FEF75%等反映小气道功能的呼气流量指标异常时，提示小气道可能发生了早期的损害。呼吸气流除受到气道管径的影响外，还受到呼吸压力的影响，故气道阻力测定，同步检测呼气气流及与之相应的呼吸驱动压，可更敏感地反映气道的功能状态。如气道阻力增加，证实了气道功能受损，可考虑予支气管舒张试验，进一步了解气道功能的可逆性和治疗的效果。

阻塞性通气功能障碍

当通气功能显示以呼气流量下降为主要表现时，提示阻塞性通气功能障碍。此时首先需判断其阻塞部位是在大气道阻塞还是中、小气道阻塞。流量容积曲线的特征性图形对判断大气道(上气道)阻塞有非常重要的指导价值。如是呼气相流量受限呈平台样改变，提示胸内型上气道阻塞;如是吸气相流量受限呈平台样改变，提示胸外型上气道阻塞，如有呼、吸双相流量受限，提示固定型上气道阻塞。如流量容积曲线显示流量受限在用力呼气中、后期尤为明显，提示是中、小气道阻塞，此时如前述可再进一步检查做气道阻力测定。

同时，为了了解其气道阻塞是否可以得到改善，即了解其气道可逆性改变的情况，可申请做支气管舒张试验。如舒张试验阳性，特别是通气功能恢复正常，可考虑受试者患有哮喘。COPD也可有舒张试验阳性，但即使肺功能有所改善，仍不能恢复至正常，是COPD与哮喘的主要鉴别点之一。

对于通气功能检查提示气道阻塞者，还可结合胸部X线检查，考虑进行肺容量检查，了解患者是否有肺过度充气。如肺容量检查显示残气量、功能残气量、肺总量增加、残气量和肺总量的比值增高，则提示有肺过度充气，此时需进行是否合并肺气肿的鉴别。弥散功能检查能了解肺泡气体的弥散能力，在肺泡结构受到破坏的肺气肿患者，其弥散功能降低，而仅有肺过度充气的患者弥散功能正常，可资鉴别。

限制性通气功能障碍

如通气功能显示以肺容积(如VC或FVC等)下降为主，提示限制性通气功能障碍，此时需进一步做肺总量、残气量等全面的肺容积检查，以确认肺容积确实受限。因为在肺过度充气时，主要表现为残气量的增加，此时肺活量可以减少，但肺总量应没有减少，甚或会增加。因此肺总量的检查可排除假性限制性通气功能障碍。如确有肺过度充气的表现，可做支气管舒张试验，了解舒张剂吸入后肺过度充气是否可以恢复，进而做出是否哮喘的诊断。

如确认是肺总量减少，限制性病变，则需进行弥散功能检查，了解限制肺容量扩张的病变是由于肺内因素［如肺纤维化、肺泡填塞(如肺泡蛋白沉着症)、毁损肺］等，或是肺外因素(如胸廓畸形、胸膜增厚粘连等)所引起。如弥散功能是正常的，则可能是肺外因素，反之则可能是肺内因素。如有弥散功能下降，还需进一步考虑是由于弥散距离增加(如肺纤维化、肺水肿等致肺泡膜增厚、贫血等)，还是由于弥散面积减少(如肺气肿)所导致。

弥散量与肺泡通气量的比值改变对诊断有帮助。部分肺间质性病变得患者，其弥散功能的改变常较肺容量的变化更为敏感，甚至在肺容量尚在正常范围时即出现弥散功能的障碍，弥散功能下降的幅度也较容量的改变更大，对有效治疗的反应也更敏感。

原文转自—肺康复

文章来源：《中国实用内科杂志》

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