红细胞检查

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第二章　红细胞检查

考纲：

●概要

●红细胞计数和血红蛋白测定

●红细胞形态检查

●血细胞比容测定

●红细胞平均指数

●红细胞体积分布宽度

●网织红细胞计数

●点彩红细胞计数

●红细胞沉降率

概要 　　红细胞生理　RBC生成衰老红细胞主要在脾破坏，分解为铁、珠蛋白和胆红素。 　　红细胞生理功能是通过胞内的血红蛋白来实现的。红细胞有交换和携带气体的功能。红细胞经过肺部时，肺泡中氧气经肺泡壁、毛细血管壁进入红细胞内，与红细胞内血红蛋白结合，随血液被带到各组织；同时，组织代谢产生的二氧化碳与血红蛋白结合，经血流带回肺部，经肺泡排出体外。如此往复，使全身组织能及时、充分地得到代谢所需的氧气，并排出体内多余的二氧化碳。

　　血红蛋白（hemoglobin，Hb）1.Hb分子结构和特点 　　（1）结构由两对珠蛋白肽链和4个亚铁血红素构成 　　每个Hb分子由2条α类肽链和2条β类肽链组成。①珠蛋白：4条肽链（α、β链）②亚铁血红素：原卟啉、铁α类链：α，ζ和θ链；β类链：β，δ，γ，ε链。 　　血红蛋白分子是有核红细胞、网织红细胞内形成的一种含色素蛋白质。色素部分为亚铁血红素，蛋白质部分为珠蛋白。亚铁血红素由原卟啉、铁组成，受δ-氨基-γ酮戊酸合成酶、血红素和Fe2＋的调节。

　　（2）特点①正常情况下，99%血红蛋白为还原血红蛋白，1%为高铁血红蛋白。②只有Fe2+状态的血红蛋白才能与氧结合，称为氧合血红蛋白。③出生后3个月，HbA占95%以上，而HbF＜1%。④血红蛋白合成受红细胞生成素、雄激素调节。⑤血红蛋白相对分子质量为。⑥血红蛋白降解产物为珠蛋白、血红素。 　　血红蛋白（Hb或HGB）分子是一种微红色的胶体物质，相对分子质量为，是一种呼吸载体，每克血红蛋白可携带1.34ml氧，成人约含g血红蛋白，可携约ml氧。血红蛋白降解产物为珠蛋白和血红素。珠蛋白由蛋白酶、肽酶分解为氨基酸，进入氨基酸代谢，可再参与蛋白质、多肽合成或转变成其他含氮物质；血红素中铁由单核-吞噬细胞系统处理，与运铁蛋白结合进入铁代谢库。

红细胞计数 　　1.手工显微镜法： 　　用等渗稀释液将血液稀释一定倍数，充入血细胞计数池，在显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中红细胞数量。 　　稀释→充池→计数→计算2.血液分析仪法：用电阻抗和（或）光散射原理。

　　氯调渗，硫防聚，高汞防腐且有毒。2.枸橼酸钠稀释液： 　　枸橼酸钠---抗凝和维持渗透压 　　甲醛---防腐和固定红细胞 　　氯化钠---调节渗透压 　　蒸馏水3.普通生理盐水或加1%甲醛的生理盐水。

　　改良牛鲍计数板（血细胞计数板）

改良牛鲍H型，上下两池容点1，四角中央五大格，四角单线白细胞，单线分成16中，中央双线红与血，双线分成25中，每中单线16小。

　　白细胞影响：通常白细胞总数较少，仅相当于红细胞的1/～1/，对结果影响很小，可以忽略不计。但白细胞过高者（WBC＞×/L），红细胞计数结果应进行校正。 　　校正方法有两种： 　　一：直接将患者红细胞数减去白细胞数。 　　二：在高倍镜下勿将白细胞计入，白细胞体积常比红细胞略大，中央无凹陷，细胞核隐约可见，无黄绿色折光。 　　1.手工显微镜法 　　是传统方法，不需要特殊设备，但操作复杂、费时。2.血液分析仪法 　　是常用方法，比手工法精确（如电阻抗计数法的变异系数为2%，手工法则大于11%），且操作简便、快速。当白细胞数量明显增高时，会干扰红细胞计数和体积测定而产生误差。成本高，环境条件要求高。

　　1.手工法：误差原因①样本：血液发生凝固，使细胞计数减少或分布不均。②操作：稀释、充池、计数不规范。③器材：微量吸管、计数板不标准。④固有误差（计数域误差）2.仪器法：应严格按规程操作，并定期进行室内质控和室间质评。 　　 　　男性:（4.0～5.5）×/L 　　女性:（3.5～5.0）×/L 　　新生儿:（6.0～7.0）×/L 　　医学决定水平：高于6.8×/L，应采取治疗措施；低于参考值低限，为诊断贫血界限。低于1.5×/L应考虑输血。

　　1.生理性变化●增多年龄、性别、精神因素、剧烈体力劳动或运动、新生儿、高原居民等。 　　新生儿，由于出生前处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，较成人约增加35%，出生2周后逐渐下降，2个月婴儿约减少30%。男性在6～7岁时最低，随年龄增大而逐渐上升，25～30岁达到高峰，30岁后随年龄增大而逐渐下降，直到60岁尚未停止。女性也随年龄增大而逐渐上升，13～15岁达到高峰，随后受月经、内分泌等因素影响而逐渐下降，21～35岁维持最低水平，以后随年龄增大而逐渐上升，与男性水平相当。 　　感情冲动、兴奋、恐惧、冷水浴等可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。 　　剧烈体力运动和劳动：由于需氧量增加，使红细胞生成素生成增加、骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。 　　气压减低：高山地区居民和登山运动员因缺氧，红细胞代偿性增生，数量增高。●减少老年人、妊娠中后期等。 　　妊娠中后期：为适应胎盘循环需要，通过神经、体液调节，孕妇血浆容量明显增加使血液稀释，导致红细胞减少。

2.病理性变化 　　（1）RBC和Hb减少贫血：单位容积血液中RBC数量、Hb量或HCT低于参考值的下限。1）急、慢性红细胞丢失过多：各种原因出血，如消化性溃疡、痔疮、十二指肠钩虫病等。2）红细胞寿命缩短：各种原因溶血，如输血溶血反应、蚕豆病、遗传性球形细胞增多症等。3）造血原料不足：如慢性失血者、先天性或后天性红细胞酶缺陷者、铁粒幼细胞贫血；某些药物，如异烟肼、硫唑嘌呤等；继发于某些疾病，如类风湿性关节炎、白血病、甲状腺功能亢进、慢性肾功能不全、铅中毒等。4）骨髓造血功能减退：某些药物，如抗肿瘤药物、磺胺类药物、保泰松、有机砷、马利兰等可抑制骨髓造血功能；物理因素，如X线、60钴、镭照射等可抑制骨髓造血功能。继发于其他疾病，如慢性肾功能衰竭；原发性再生障碍性贫血。

　　（2）RBC增多1）相对增多：呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤、晚期消化道肿瘤而长期不能进食等引起血液浓缩、血液中有形成分相对增多，多为暂时性增多。2）继发性：①心血管病：各种先天性心血管疾病，如房室间隔缺损。②肺部疾病：肺气肿、肺源性心脏病、肺纤维化、矽肺和各种引起肺气体交换面积减少。③异常血红蛋白病。④肾上腺皮质功能亢进（库欣病）：可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关。⑤某些药物，如肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。原发性：如真性红细胞增多症（PV）、良性家族性红细胞增多症。

血红蛋白测定 　　1.氰化高铁血红蛋白HiCN测定法：除SHb外ICSH推荐参考方法，具有操作简单、显色快、结果稳定可靠、读取吸光度后可直接定值等优点。致命的弱点是氰化钾（KCN）试剂有剧毒，使用管理不当可造成公害。

　　氰化高铁血红蛋白测定法操作 　　（1）直接测定法①加转化液：试管内加5mlHiCN转化液②采血与转化：取全血20μl，加到盛有转化液的试管底部，用上清液反复冲洗吸管3次，充分混合，静置5min③测定：以符合WH0标准的分光光度计，波长nm处，光径（比色杯内径）1.cm，HiCN转化液或蒸馏水调零，测定吸光度（A）④计算：根据样本的吸光度（A）直接计算出血红蛋白浓度（g/L） 　　（A为测定管吸光度，44为毫摩尔消光系数，/为1mol/LHb溶液中所含Hb克数，为稀释倍数）

　　（2）HiCN标准液比色法测定①标准曲线绘制和K值计算HiCN参考液（50g/L、g/L、g/L、g/L），分别测得nm处的吸光度，以参考液血红蛋白含量为横坐标，吸光度为纵坐标，绘制标准曲线或求出K值。②样本吸光度（A）③通过标准曲线查出样本血红蛋白浓度，或用K值计算，血红蛋白浓度Hb（g/L）＝K×A

　　注意事项 　　（1）标本：异常血浆蛋白质、高脂血症、白细胞数超过30×/L、脂滴等可产生浊度，干扰Hb测定。 　　（2）HiCN转化液是一种低离子强度、pH近中性的溶液（7.2±0.2）。样本中白细胞过高或球蛋白异常增高时，HiCN比色液会出现浑浊。解决方法：白细胞过高引起的浑浊，可离心后取上清液比色；球蛋白异常增高（如肝硬化者）引起的浑浊，可向比色液中加入少许固体氯化钠或碳酸钾，混匀后溶液澄清再比色。 　　（3）氰化钾试剂是剧毒品，测定后的废液应收集于广口容器中，首先以水稀释废液（1:1），再按每升上述稀释液加次氯酸钠35ml，充分混匀，敞开容器，放置15h以上，使CN一氧化成C02和N2挥发，或水解成C-和NH4＋，再排入下水道。废液不能直接与酸性溶液混合，因为氰化钾遇酸可产生剧毒的氰氢酸气体。HiCN转化液应贮存在棕色有塞玻璃瓶中，不能贮存在塑料瓶中，否则会使CN-丢失，测定结果偏低。HiCN转化液在4℃保存一般可数月，不能在0℃以下保存，因为结冰可使高铁氰化钾还原，试剂失效。

2.十二烷基硫酸钠血红蛋白SDS测定法： 　　具有操作简单、呈色稳定、准确性和精确性符合要求、无公害等优点。但由于摩尔消光系数尚未最后确认，不能直接用吸光度计算Hb浓度，而且SDS试剂本身质量差异较大，会影响检测结果。3.HiN3最大吸收峰nm，显色快，结果稳定。 　　碱羟血红蛋白（AHD）测定法：该法试剂简单，呈色稳定，无公害，吸收峰在nm，可用氯化血红素作为标准品。但仪器多采用nm左右滤光板，限制了此法使用。CTAB血红蛋白测定法：该法试剂溶血性强又不破坏白细胞，适用于仪器自动检测Hb和白细胞。缺点是测定结果的准确度和精密度不佳。 　　多参数血细胞分析仪：优点是操作简单、快速，同时可获得多项红细胞参数，血红蛋白测定原理与手工法相似，仪器法测定精度（CV）约为1%。 　　 　　成年男性：～g/L 　　成年女性：～g/L 　　新生儿：～g/L

　　 　　生理变化 　　（1）年龄：随年龄增长，Hb可增高或减低，和红细胞变化相似。 　　（2）时间：红细胞和血红蛋白量有日内波动，上午7时达高峰，随后下降。Hb的临床意义与红细胞计数相似，但判断贫血程度优于红细胞计数。 　　（1）某些疾病，血红蛋白和红细胞浓度不一定能正确反映全身红细胞的总容量。如大量失血时，在补充液体前，虽循环血容量缩小，但血液浓度很少变化，从血红蛋白浓度来看，很难反映出存在贫血。如水潴留时，血浆容量增大，即使红细胞容量正常，但血液浓度减低，从血红蛋白浓度来看，已存在贫血。失水时，血浆容量缩小，即使血液浓度增高，但红细胞容量减少，从血红蛋白浓度来看，贫血不明显。 　　（2）发生大细胞性贫血或小细胞低色素性贫血时，红细胞计数与血红蛋白浓度不成比例。大细胞性贫血的血红蛋白浓度相对偏高，小细胞低色素贫血的血红蛋白减低，但红细胞计数可正常。

　　Hayem红细胞稀释液中氯化高汞的主要作用是 　　A.固定细胞形态 　　B.防腐作用 　　C.防止细胞黏附 　　D.调节细胞渗透压 　　E.抗凝

『正确答案』B『答案解析』Hayem液由NaCl（调节渗透压）、Na2S04（提高比密防止细胞粘连）、HgCl2（防腐）和蒸馏水组成，缺点是遇高球蛋白血症患者，由于蛋白质沉淀而使红细胞易凝集。

　　属于红细胞寿命缩短的是 　　A.溶血 　　B.失血 　　C.出血 　　D.慢性肾功能衰竭 　　E.再障

『正确答案』A『答案解析』红细胞寿命缩短：各种原因溶血，如输血溶血反应、蚕豆病、遗传性球形细胞增多症等。

　　血细胞计数池4角的大方格中每一方格的体积为 　　A.0.μl 　　B.0.μl 　　C.0.μl 　　D.0.04μl 　　E.0.1μl

『正确答案』E『答案解析』 　　改良牛鲍H型， 　　上下两池容点1， 　　四角中央五大格， 　　四角单线白细胞， 　　单线分成16中， 　　中央双线红与血， 　　双线分成25中， 　　每中分成16小。

　　患者，女性，50岁，用改良牛鲍计数板计数其红细胞，中央大方格内4角及中央5个中方格内红细胞总数为，则其红细胞计数为 　　A.3×/L 　　B.4×/L 　　C.5×/L 　　D.6×/L 　　E.2×/L

『正确答案』A『答案解析』红细胞／L＝N××10××＝N×＝×（N：5个中方格内的红细胞数）。

　　关于HiCN法测定废液处理步骤的叙述，哪项是不必要的 　　A.首先以水稀释 　　B.再加入次氯酸钠溶液 　　C.充分混匀 　　D.密封容器 　　E.放置15h以上才能倾入下水道

『正确答案』D『答案解析』氰化钾试剂是剧毒品，测定后的废液应收集于广口容器中，首先以水稀释废液（1:1），再按每升上述稀释液加次氯酸钠35ml，充分混匀，敞开容器，放置15h以上，使CN一氧化成C02和N2挥发，或水解成C-和NH4＋，再排入下水道。

红细胞形态检查 　　 　　将细胞分布均匀的血涂片，进行染色（如瑞氏染色）后，根据各种细胞和成分各自的呈色特点，在显微镜下进行观察和识别。 　　1.选择细胞分布均匀的区域2.注意检查顺序的完整性 　　先在低倍镜下估计细胞分布和染色情况，再用油镜观察血膜体尾交界处细胞形态，同时浏览是否存在其他异常细胞，如幼稚或有核红细胞等，有时异常成分常集中分布在血片边缘。

　　 　　瑞氏染色血涂片成熟红细胞形态为双凹圆盘形，细胞大小一致、平均直径7.2μm，淡粉红色，中央1/3为生理性淡染区，胞质内无异常结构。RBC大小改变Hb含量改变RBC形态改变RBC结构改变

　　1.RBC大小改变 　　（1）小红细胞直径＜6μm的红细胞，见于IDA、珠蛋白生成障碍性贫血。 　　（2）大红细胞直径＞10μm的红细胞，见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血等。

　　（3）巨红细胞直径＞15μm的红细胞。见于叶酸、维生素B12缺乏所致巨幼细胞性贫血。 　　（4）红细胞大小不均 　　红细胞间直径相差一倍以上。见于严重的增生性贫血（如MA）。

2.Hb含量（染色异常） 　　（1）正常色素性 　　红细胞呈淡红色，中央有生理性浅染区。见于正常人、急性失血、再生障碍性贫血和白血病等。 　　（2）高色素性红细胞中央浅染区消失，整个红细胞染成红色，胞体增大，平均红细胞Hb含量增高平均Hb浓度正常。见于MA。

　　（3）低色素性 　　红细胞中央生理性浅染区扩大，成为环形红细胞。见于IDA、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血等。 　　（4）多色性是尚未完全成熟的红细胞，胞体较大，胞质内尚存少量嗜碱性物质（RNA），红细胞染成灰红色或淡灰蓝色。见于正常人（占1%左右）、骨髓造红细胞功能活跃（如溶血性或急性失血性贫血）。

　　（5）细胞着色不一：同一血涂片同时出现低色素、正常色素性两种细胞，又称双形性贫血，见于铁粒幼红细胞性贫血。 　　啊红大小染色常 　　小红低色缺铁珠 　　大红不均高巨贫 　　多色骨髓功能跃

3.红细胞形状改变 　　（1）球形红细胞细胞中央着色深，体积小。见于遗传性和获得性球形细胞增多症（如自身免疫溶血性贫血、直接理化损伤如烧伤等）。 　　（2）椭圆形红细胞 　　细胞呈椭圆形、杆形，两端钝圆，长轴增大，短轴缩短，长是宽的3～4倍。见于遗传性椭圆形细胞增多症（可达25%～75%）、大细胞性贫血（可达25%）、缺铁性贫血、正常人（约占1%，不超过15%）。

　　（3）靶形红细胞 　　细胞中央染色较深，外围为苍白区域，而边缘又深染，形如射击之靶。 　　见于各种低色素性贫血（如珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病）、阻塞性黄疸、脾切除后。 　　（4）口形红细胞 　　细胞中央有裂缝，中央淡染区呈扁平状，似张开的口形或鱼口。见于口形红细胞增多症、小儿消化系统疾患引起的贫血、酒精中毒、某些溶血性贫血、肝病和正常人（＜4%）。

　　（5）镰形红细胞： 　　细胞呈镰刀状、线条状或L、S、V形等，是含有异常血红蛋白S（HbS）的红细胞。见于镰状细胞贫血（HbS-S，HbS-C）、镰状细胞特性样本（HbA-S）。 　　（6）棘红细胞：细胞表面有针状突起，间距不规则，长和宽不一。见于遗传性或获得性β-脂蛋白缺乏症（高达70%～80%）、脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症。需与皱缩红细胞（锯齿状红细胞）鉴别，皱缩红细胞边缘呈锯齿形，排列紧密，大小相等，外端较尖。

　　（7）裂红细胞 　　为红细胞碎片或不完整红细胞，大小不一、外形不规则，呈刺形、盔形、三角形、扭转形等。见于弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤和正常人（＜2%）。 　　（8）缗钱状红细胞 　　红细胞互相连接如缗钱状，是因为血浆中某些蛋白（纤维蛋白原、球蛋白）增高，使红细胞正负电荷发生改变所致。

　　（9）有核红细胞（幼稚红细胞）除1周内婴幼儿血涂片中可见少量有核红细胞外，其他则为病理现象，包括：①溶血性贫血：HDN、AIHA、MA；②造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤：如各种急慢性白血病；③慢性骨髓增生性疾病：如骨髓纤维化、脾切除后。 　　（10）其他泪滴形红细胞：红细胞形如泪滴样或梨状，见于贫血、骨髓纤维化和正常人。 　　球椭口、见遗传， 　　靶形可见珠蛋白， 　　镰形HbS病， 　　裂D泪纤有核病， 　　缗钱纤原球蛋白。

4.RBC异常结构 　　（1）嗜碱性点彩红细胞 　　瑞氏染色后，胞质内出现形态不一的蓝色颗粒（变性RNA），属于未完全成熟红细胞，颗粒大小不一、多少不等。见于铅中毒、正常人（约占1/0）。 　　（2）豪焦小体（Howell-Jolly小体，染色质小体）成熟红细胞或幼红细胞胞质内含有一个或多个直径为1～2μm暗紫红色圆形小体，为核碎裂、溶解后的残余部分。见于脾切除后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病、某些贫血（如巨幼细胞性贫血）。

　　（3）卡波环 　　在嗜多色性、碱性点彩红细胞胞质中出现紫红色细线圈状结构，呈环形、“8”字形，为核膜残余物、纺锤体残余物、脂蛋白变性物。见于白血病、巨细胞性贫血、增生性贫血、铅中毒、脾切除后。（4）寄生虫 　　疟原虫、微丝蚴、杜氏利什曼原虫等病原体。 　　异常结构有点彩 　　点彩常见铅中毒 　　豪焦卡波和虫子 　　经常愿与小白混

血细胞比容测定（Hct，Ht，HCT或PCV） 　　是指在一定条件下，经离心沉淀压紧的红细胞在全血样本中所占比值。1.温氏法（Wintrobe法）、微量法：属于离心法。是将抗凝血置于孔径统一的温氏管或毛细玻管中，以一定转速离心一定时间后，计算红细胞层占全血的体积比。2.血液分析仪法 　　1.手工法 　　抗凝剂量不准确、混匀不充分、离心速度不够会产生误差。红细胞形态异常（如小红细胞、大红细胞、椭圆形红细胞、镰形红细胞）或红细胞增多症可使血浆残留量增加6%。2.血液分析仪法要注意Hct是否与RBC、MCV相关。

　　温氏法：男性0.40～0.50；女性0.37～0.48。 　　微量法：男性0.47±0.04；女性0.42±0.05。 　　1.增高见于各种原因所致血液浓缩，如大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、大面积烧伤、真性红细胞增多症、继发性红细胞增多症等。2.减低见于各种贫血。3.是临床输血、输液疗效观察的指标。4.作为红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度计算的基础数据。5.还可作为真红诊断指标之一。

　　温氏法：取EDTA-K2或肝素钠抗凝静脉血2ml，加入温氏管中，用水平离心机以g，离心30分钟。离心后血液分为5层，自上而下分别为血浆层、血小板层、白细胞层和有核红细胞层、还原红细胞层（紫黑红色）、带氧红细胞层（鲜红色）。 　　读取还原红细胞层柱高的毫米数，乘以0.01，即为每升血液中红细胞体积的升数。

　　手工法 　　1.MCV红细胞凝集（如冷凝集综合征）、严重高血糖症（葡萄糖高于0mg/L）可使MCV假性增高。2.MCH高脂血症、白细胞增多症可使MCH假性增高。3.MCHC受Hct（血浆残留或出现异常红细胞）和Hb（高脂血症、白细胞增多症）的影响。

　　 　　如表不同人群红细胞指数的参考范围

MCV（fl）

MCH（pg）

MCHC（g/L）

新生儿

86～

27～36

～

成人

80～

26～34

～

　　红细胞平均指数可作为贫血形态分类依据

贫血分类

MCV

MCH

MCC

贫血

正细胞贫血

正常

正常

正常

再生障碍性贫血、急性失血性贫血、某些溶血性贫血

大细胞贫血

增高

增高

正常

各种造血物质缺乏或利用不良的贫血

单纯小细胞贫血

减低

减低

正常

慢性感染、慢性肝肾疾病性贫血

小细胞低色素贫血

减低

减低

减低

缺铁性贫血及铁利用不良贫血，慢性失血性贫血

　　不属于红细胞异常结构的是 　　A.染色质小体 　　B.杜勒小体 　　C.卡波环 　　D.嗜碱性点彩 　　E.寄生虫

『正确答案』B『答案解析』红细胞内出现的异常结构：嗜碱性点彩红细胞、豪焦小体（染色质小体）、卡波环、寄生虫。

　　铅中毒时，血涂片中易见是 　　A.有核红细胞 　　B.球形红细胞 　　C.点彩细胞 　　D.大红细胞 　　E.小红细胞

『正确答案』C『答案解析』嗜碱性点彩红细胞见于铅中毒、正常人（约占1/0）。

　　下列关于血细胞比容的说法中，不正确的是 　　A.与红细胞数量有关 　　B.与红细胞大小有关 　　C.是抗凝血自然沉降后所测得的红细胞在全血中所占体积的百分比 　　D.在各种贫血时血细胞比容会降低 　　E.大面积烧伤病人的血细胞比容常增高

『正确答案』C『答案解析』血细胞比容测定（Hct，Ht，HCT或PCV）是指在一定条件下，经离心沉淀压紧的红细胞在全血样本中所占比值。

　　患者，男性，30岁，贫血外貌。实验室检查结果如下：MCV78fl，MCH24pg，MCHCg/L，可见于下列哪种贫血 　　A.巨幼细胞贫血 　　B.再生障碍性贫血 　　C.溶血性贫血 　　D.缺铁性贫血 　　E.慢性感染所致贫血

『正确答案』D『答案解析』MCV78fl，MCH24pg，MCHCg/L均降低为小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血。

考纲：

·概要

·红细胞计数和血红蛋白测定

·红细胞形态检查

·血细胞比容测定

·红细胞平均指数

·红细胞体积分布宽度

·网织红细胞计数

·点彩红细胞计数

·红细胞沉降率

红细胞体积分布宽度（RDW） 　　反映样本中红细胞体积大小的异质程度，常用变异系数（CV）表示，由血液分析仪的红细胞体积直方图导出。

　　RDW参考值

作者

例数

RDW（`X＜1.64s）

时间（年）

Bessman

＜13.9

丛玉隆等*

＜14.9

*北京市协作组6家医院使用5种型号全自动血液分析仪调查例成人（男例，女例）的结果

　　1.贫血形态学分类贫血的MCV/RDW分类法

MCV

RDW

贫血类型

常见病因和疾病

减少

正常

小细胞均一性

单纯杂合子珠蛋白生成障碍性贫血（轻型）、某些继发性贫血

减少

增高

小细胞不均一性

缺铁性贫血、β-珠蛋白生成障碍性贫血（非轻型）、HbH病

正常

正常

正常体积均一性

再生障碍性贫血、白血病、某些慢性肝病、肾性贫血，急性失血后、长期或大剂量化学治疗后、遗传性球形红细胞贫血

正常

增高

正常体积不均一性

混合型营养性缺乏性贫血、部分早期铁缺乏（尚无贫血）、血红蛋白病性贫血、骨髓纤维化、铁粒幼细胞贫血

增大

正常

大细胞均一性

骨髓增生异常综合征、部分再生障碍性贫血、部分肝病性贫血、某些肾病性贫血

增高

增高

大细胞不均一性

巨幼细胞贫血、某些肝病性贫血

2.作为缺铁性贫血（IDA）筛选诊断和疗效观察的指标。RDW增大对IDA的诊断灵敏度达95%以上，特异性不强，可作为IDA的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时，RDW开始增大，随后逐渐降至正常。

网织红细胞计数（Ret） 　　 　　网织红细胞是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，属于尚未完全成熟的红细胞，其胞质中残存嗜碱性物质核糖核酸（RNA），经活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝黑色颗粒，颗粒与颗粒连缀成线，线连接成网，故而得名。

　　 　　根据网织红细胞发育阶段分为4型，分别是：Ⅰ型（丝球型）：红细胞充满网状物，见于骨髓。Ⅱ型（网型）：红细胞网状物结构松散，见于骨髓。Ⅲ型（破网型）：红细胞网状物结构稀少，呈不规则枝点状排列，见于外周血。Ⅳ型（点粒型）：红细胞内为分散的细颗粒、短丝状网状物，见于外周血。

　　1.普通光学显微镜法2.网织细胞计数仪法和血液分析仪法

　　1.显微镜试管法操作 　　（1）加染液：于试管中加入10g/L煌焦油蓝生理盐水溶液2滴，再加新鲜血2滴，立即混匀，置37℃下15～20min。 　　（2）制片：取1小滴制成薄血涂片，自然干燥。 　　（3）观察：在低倍镜下选择红细胞分布均匀的部位进行观察。 　　（4）计数：在油镜下计数至少个红细胞中网织红细胞数。 　　（5）计算：网织红细胞分数=（计数的网织红细胞数）/1O00，网织红细胞绝对值（×/L）=红细胞数×/L×网织红细胞分数。

2.显微镜法注意事项 　　（1）网织红细胞必须活体染色，WH0推荐使用新亚甲蓝染液，其染色力强且稳定。煌焦油蓝染液操作简单、费用低廉，但易产生沉淀、工作效率不高、精度差。染液与血液比例以1:1为宜，严重贫血时，可适量增加血量。 　　（2）为提高网织红细胞计数精度和速度，ICSH推荐使用Miller窥盘，方法是将Miller窥盘置于目镜内，选择红细胞散在且分布均匀的部位 　　（3）用小方格（A）计数红细胞，大方格（B）计数网织红细胞，按下式计算： 　　（4）注意鉴别网织红细胞与HbH包涵体。Ret为蓝绿色网状或点粒状物质，分布不均，HbH包涵体为蓝绿色圆形小体，均匀散布于整个红细胞内。

　　1.普通光学显微镜法 　　试管法操作简便、重复性较好。玻片法取血量少、染色时水分易蒸发，造成结果偏低。但显微镜法受主观因素影响较多，且耗时费力。2.网织细胞计数仪法 　　可客观地将Ret分成高荧光强度网织红细胞（HFR）、中荧光强度网织红细胞（MFR）、低荧光强度网织红细胞（LFR）3类，有助于化疗、放疗、移植患者的监测。3.血液分析仪法 　　网织红细胞绝对值（Ret）、网织红细胞百分比（Ret%）、网织红细胞分布宽度（RDWr）、网织红细胞平均体积（MCVr/MRV）、网织红细胞血红蛋白浓度（HCr）、网织红细胞平均血红蛋白浓度（MCHCr）、网织红细胞血红蛋白分布宽度（HDWr）、LFR、MFR、HFR、网织红细胞成熟指数（RMI，RMI=（MFR+HFR）/LFR×）。 　　仪器法优点是测量细胞多，避免主观因素，方法易于标准化。

　　 　　手工法成人：0.～0.02或（25～85）×/L 　　新生儿：0.02～0.06 　　仪器法（RMI） 　　男性：9.1%～32.2% 　　女性：12.8%～33.7%

　　 　　正常时，外周血网织红细胞中Ⅲ型约占20%～30%，Ⅳ型约占70%～80%，若骨髓增生明显，可出现I型和Ⅱ型网织红细胞。1.判断骨髓红细胞造血情况 　　（1）增多：溶血性贫血，放疗、化疗后。 　　（2）减少：见于再生障碍性贫血、再障危象。2.观察贫血疗效：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血患者治疗前，Ret仅轻度增高（也可正常或减少），给予铁剂或维生素B12、叶酸治疗3～5d后，Ret开始上升，7～10d达高峰，2周左右Ret逐渐下降至正常水平，表明治疗有效。3.骨髓移植后监测：骨髓移植后第21d，如Ret大于15×/L，表示无移植并发症；小于15×/L，伴中性粒细胞和血小板增高，可能为骨髓移植失败。4.网织红细胞生成指数（RPI） 　　是网织红细胞生成相当于正常人的倍数。通常Ret生存期限约为2d，若未成熟网织红细胞提前释放入血，Ret生存期限将延长，为了纠正网织红细胞提前释放引起的偏差，用RPI来反映Ret生成速率。计算公式为：

点彩红细胞计数 　　 　　点彩红细胞是尚未完全成熟的红细胞，其胞质中残存变性的嗜碱性RNA，染色后呈现大小、形状不一的蓝色颗粒。 　　点彩红细胞计数时，采用碱性亚甲蓝液染色后，红细胞呈淡蓝绿色，颗粒呈深蓝色；采用瑞氏染色后，红细胞呈粉红色，颗粒呈蓝黑色。通常油镜下计数个红细胞中点彩红细胞数，换算成百分率。 　　＜0.03%。 　　 　　增高：①中毒（如铅、汞、银、铋、硝基苯、苯胺等）。②各类贫血（如溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、恶性贫血、恶性肿瘤等）。

红细胞沉降率测定 　　 　　红细胞沉降率（ESR，血沉）指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度。 　　分为3期：①缗钱状红细胞形成期，约数分钟至10min；②快速沉降期，缗钱状红细胞以等速下降，约40min；③细胞堆积期（缓慢沉积期），红细胞堆积到试管底部。1.魏氏法（Westergren法）：血沉测定首选方法。 　　将离体抗凝血液置于特制刻度测定管内，垂直立于室温中，1h红细胞层下沉距离，用毫米（mm）数值报告。2.血沉仪法：用发光二极管、光电管检测红细胞和血浆界面的透光度改变，得到血沉值，显示红细胞沉降高度（H）与时间（t）关系的H-t曲线。

　　影响血沉的理化因素与红细胞数量、表面积、厚度、直径、血红蛋白量和血浆等有关。血沉加快的最重要因素是红细胞相互重叠呈“缗钱”状或积聚成堆。 　　影响红细胞缗钱状形成的主要因素有：1.血浆蛋白质比例小分子蛋白如清蛋白、卵磷脂等使血沉减缓，大分子蛋白如纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白、巨球蛋白、胆固醇、甘油三酯等使血沉加快。

2.红细胞数量和形状 　　（1）红细胞数量数量增多使血沉减慢。但数量太少，则影响了红细胞缗钱状形成，导致血沉也减慢。 　　（2）红细胞直径：直径越大血沉越快，球形红细胞、镰形红细胞使血沉减慢。3.血沉管血沉管应完全直立，若血沉管倾斜3°，沉降率增加30%。4.血样本抗凝剂浓度增加、血液凝固使血沉减慢。5.温度室温过高使血沉加快，室温过低使血沉减慢。 　　影响血沉红细胞浆， 　　血沉增快红少径大， 　　正电蛋白缗钱状， 　　沉管倾斜温度高， 　　血液凝固血沉慢。

　　 　　魏氏法＜50岁：男性0～15mm/h，女性0～20mm/h； 　　＞50岁：男性O～20mm/h，女性0～30mm/h； 　　＞85岁：男性O～30mm/h，女性O～42mm/h； 　　儿童：O～10mm/h。 　　潘氏法 　　成人：男性O～10mm/h，女性O～12mm/h。

　　1.血沉增快 　　（1）生理性： 　　女性高于男性。妇女月经期、妊娠3个月以上者血沉增快，因生理性贫血、血浆纤维蛋白原增加。 　　老年人血沉增快，因纤维蛋白原增高。

　　（2）病理性1）各种炎症：急性细菌性炎症，如α1胰蛋白酶、α2巨球蛋白、C反应蛋白、转铁蛋白、纤维蛋白原等急性期反应物增多，2～3d后血沉增快。慢性炎症，如结核病、结缔组织炎症、风湿热等，活动期血沉增快，病情好转血沉减慢，非活动期血沉正常。2）组织损伤及坏死：组织损伤、手术创伤使血沉增快，若无并发症，2～3周内恢复正常。心肌梗死2～3d后血沉增快，持续1～3周，而心绞痛血沉正常。3）恶性肿瘤：因α2巨球蛋白、纤维蛋白原增高、肿瘤组织坏死、继发感染、贫血等因素使血沉增快。良性肿瘤血沉多正常。4）高球蛋白血症：如系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、亚急性感染性心内膜炎、肝硬化、慢性肾炎等因免疫球蛋白增高使血沉增快。5）贫血：Hb＜90g/L使血沉轻度增快，并随贫血加重而增快，但严重贫血时，因红细胞过少不易形成缗钱状聚集，血沉加快与红细胞减少不成正比。6）高胆固醇血症：如动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液性水肿、原发性家族性高胆固醇血症等血沉增快。2.血沉减慢 　　如真性或相对性红细胞增多症、DIC消耗性低凝血期、继发性纤溶期等血沉减慢。 　　妊娠妇女老人快， 　　沉病快炎损伤恶， 　　高球高胆轻中贫。

　　1.魏氏法记作××mm/h2.注意事项 　　（1）抗凝剂与血液比例为1:4。 　　（2）血沉管内径应标准（2.5mm），放置要垂直，不得倾斜。 　　（3）血沉架应避免直接光照、移动和振动。 　　（4）最适宜温度为18～25℃，并要求在采血后2h内完成。室温过高时，应查不同室温血沉校正表报告校正值。

　　红细胞体积分布宽度可用于估计 　　A.红细胞数 　　B.血红蛋白浓度 　　C.红细胞体积异质性 　　D.血细胞比容 　　E.血红蛋白量

『正确答案』C『答案解析』红细胞体积分布宽度（RDW）反映样本中红细胞体积大小的异质程度，常用变异系数（CV）表示，由血液分析仪的红细胞体积直方图导出。

　　大细胞不均一性贫血时MCV和RDW的改变为 　　A.MCV正常，RDW异常 　　B.MCV降低，RDW正常 　　C.MCV增高，RDW异常 　　D.MCV增高，RDW正常 　　E.MCV降低，RDW异常

『正确答案』C『答案解析』贫血的MCV/RDW分类法

MCV

RDW

贫血类型

常见病因和疾病

减少

正常

小细胞均一性

单纯杂合子珠蛋白生成障碍性贫血（轻型）、某些继发性贫血

减少

增高

小细胞不均一性

缺铁性贫血、β-珠蛋白生成障碍性贫血（非轻型）、HbH病

正常

正常

正常体积均一性

再生障碍性贫血、白血病、某些慢性肝病、肾性贫血，急性失血后、长期或大剂量化学治疗后、遗传性球形红细胞贫血

正常

增高

正常体积不均一性

混合型营养性缺乏性贫血、部分早期铁缺乏（尚无贫血）、血红蛋白病性贫血、骨髓纤维化、铁粒幼细胞贫血

增大

正常

大细胞均一性

骨髓增生异常综合征、部分再生障碍性贫血、部分肝病性贫血、某些肾病性贫血

增高

增高

大细胞不均一性

巨幼细胞贫血、某些肝病性贫血

　　手工法网织红细胞显微镜计数法，染色液可为 　　A.巴氏染液 　　B.吉姆萨染液 　　C.瑞氏染液 　　D.新亚甲蓝 　　E.HE染液

『正确答案』D『答案解析』网织红细胞必须活体染色，WH0推荐使用新亚甲蓝染液。

　　Ret减少常见的疾病是 　　A.脾切除 　　B.骨髓造血功能良好 　　C.骨髓纤维化 　　D.血栓性疾病 　　E.再生障碍性贫血

『正确答案』E『答案解析』Ret减少：见于再生障碍性贫血、再障危象。

　　不会造成血沉加快的因素是 　　A.血沉管倾斜 　　B.室温高于25℃ 　　C.标本有血凝块 　　D.标本溶血 　　E.测定管的内径比标准管略大

『正确答案』C『答案解析』影响红细胞缗钱状形成的主要因素有： 　　1.血浆蛋白质比例：小分子蛋白如清蛋白、卵磷脂等使血沉减缓，大分子蛋白如纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白、巨球蛋白、胆固醇、甘油三酯等使血沉加快。 　　2.红细胞数量和形状 　　（1）红细胞数量：数量增多使血沉减慢。但数量太少，则影响了红细胞缗钱状形成，导致血沉也减慢。 　　（2）红细胞直径：直径越大血沉越快，球形红细胞、镰形红细胞使血沉减慢。 　　3.血沉管：血沉管应完全直立，若血沉管倾斜3°，沉降率增加30%。 　　4.血样本：抗凝剂浓度增加、血液凝固使血沉减慢。 　　5.温度：室温过高使血沉加快，室温过低使血沉减慢。

　　下列哪项不是血沉病理性加快的原因 　　A.恶性肿瘤 　　B.高球蛋白血症 　　C.贫血 　　D.高胆固醇血症 　　E.妊娠3个月以上

『正确答案』E『答案解析』1.血沉增快 　　（1）生理性：女性高于男性。妇女月经期、妊娠3个月以上者血沉增快，因生理性贫血、血浆纤维蛋白原增加。老年人血沉增快，因纤维蛋白原增高。 　　（2）病理性 　　1）各种炎症：急性细菌性炎症，如α1胰蛋白酶、α2巨球蛋白、C反应蛋白、转铁蛋白、纤维蛋白原等急性期反应物增多，2～3d后血沉增快。慢性炎症，如结核病、结缔组织炎症、风湿热等，活动期血沉增快，病情好转血沉减慢，非活动期血沉正常。 　　2）组织损伤及坏死：组织损伤、手术创伤使血沉增快，若无并发症，2～3周内恢复正常。心肌梗死2～3d后血沉增快，持续1～3周，而心绞痛血沉正常。 　　3）恶性肿瘤：因α2巨球蛋白、纤维蛋白原增高、肿瘤组织坏死、继发感染、贫血等因素使血沉增快。良性肿瘤血沉多正常。 　　4）高球蛋白血症：如系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、亚急性感染性心内膜炎、肝硬化、慢性肾炎等因免疫球蛋白增高使血沉增快。 　　5）贫血：Hb＜90g/L使血沉轻度增快，并随贫血加重而增快，但严重贫血时，因红细胞过少不易形成缗钱状聚集，血沉加快与红细胞减少不成正比。 　　6）高胆固醇血症：如动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液性水肿、原发性家族性高胆固醇血症等血沉增快。