本文转载自中国病案，作者为李庆红焦建军。仅作学术交流，不用于商业目的。
“目的通过某院住院病案首页呼吸系统疾病ICD-10编码错误分析，提高ICD编码准确性。方法利用病案信息系统检索出年某院呼吸科与危重症科病案，重新查阅核对住院病案首页等相关资料内容，统计疾病编码错误例数，分析编码错误率排序前十的编码及发生原因。结果共分析份病案，疾病编码错误率仅9.87%，错误编码排序前七位的均是与医师书写疾病诊断名称同名而导致编码错用：气管切开术后拔管困难，错用编码J95.0，大部分应校正为Z99.1/Z93.0；乳糜胸，错用编码I89.8，部分校正为J94.0；编码员临床知识欠缺导致编码错误：H1N1甲型流感肺炎，错误编码J09，校正编码J10.0；未掌握分类规则导致编码错误：支原体感染性肺炎，错误编码J18和A49.3，校正编码J15.7；矽肺和肺结核，错误编码J62和A16.2，校正编码J65；肺水肿和心力衰竭，错误编码J81和I50.9，校正编码I50.1；类风湿性关节炎和继发性肺间质病，错误编码M05.9和J84.9，校正编码M05.1?J99.0*结论呼吸系统疾病编码总体错误率不高，错误集中出现在编码员依赖医师书写，误用医师同名诊断编码，而未严格遵守编码规则，且医师书写诊断不明确，也导致疾病分类错误。”
国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases,ICD)是医院实现按病种付费、疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)、医院质量数据上报系统(HospitalQulityMonitoringSystem,HQMS)等医疗信息数据上报的基础，是医疗、教学、科研资料检索的重要工具，国际疾病分类编码是将病案原始资料加工成信息的重要工具，是病案信息资源利用的钥匙，分类编码的准确性直接关系到各项数据的准确性。呼吸系统分类规则相对简单明了，主要诊断选择明晰，但由于临床书写命名法和疾病分类的不同，有的尽管诊断同名，其真正含义不一致，仍然会出现误用。通过对呼吸科与危重症科住院病案首页疾病编码错误进行分析，探讨改善措施，进而提高疾病编码的准确性。
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资料与方法
1.1资料来源选取某院年-年呼吸科和危重症科出院病案例。
1.2研究方法通过仔细阅读病案，与临床医师沟通，查阅资料等途径，在ICD-10编码原则框架下，查阅ICD-10第二版三卷索引和核对一卷，将其中诊断编码错误的病例用Excell软件对数据进行整理与分析，计算编码错误例数和编码错误构成比，分析编码错误构成比排序靠前的编码。
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结果
2.1基本情况诊断编码错误总例数例，总错误率较低，为9.87%；编码错误构成比排序前七位的均是与医师诊断同名但错用的编码，共例。
2.2医师书写有误导致错用共94例，总错误构成比为66.2％，见表1。2.3医师书写无误编码员错用共例，总错误构成比为42.2％，见表2。
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讨论
3.1医师诊断问题例如：气管切开术后拔管困难，有下面几种情况，⑴气管切开术后拔管困难，编码员见字典库有此编码，就分类到J95.0。实际上，气管切开拔管困难，是气管造口术后，原发病经过治疗，不能拔管的情况，是气管切开术后并发症之一，主因气管内肉芽致气管狭窄影响拔管,对需要脱机而闭管时，发生拔管困难；或呼吸机依赖或需要长期气管切开造口的患者，在更换气切套管时，发生拔管困难，属于气管造口并发症，分类J95.0气管造口术后功能障碍，查并发症-气管造口术J95.0。⑵临床诊断的气管切开术后拔管困难，与医师沟通核对病历后，大多数情况其实是呼吸机依赖，不能脱机拔管，呼吸机依赖定义为患者首次SBT(自主呼吸试验)未通过或患者脱机拔管后48小时需再插管，故分类Z99.1呼吸机依赖,查3卷ICD-10依赖-于--呼吸机Z99.1。⑶因为喉阻塞、呼吸功能减退或衰竭、排痰功能障碍者等原因气管切开，要保留气管套管，分类Z93.0气管造口状态，查状态-气管造口术后Z93.0。
由此可见，气管切开后拔管困难、呼吸机依赖、气管造口状态概念不同，其中，气管切开术后拔管困难J95.0和气管造口术后Z93.0不可以同时编码，呼吸机依赖Z99.1可以与前面任一情况同时编码。如果医师只模糊书写气管切开术后拔管困难，其实大多数情况是呼吸机依赖脱机困难，少数情况是拔出气管套管困难，或仅仅是患者存在气管造口，编码员困惑于此，造成比较多的编码错用。又如：乳糜胸分真性乳糜胸和假性乳糜胸，前者指胸导管受损后，乳糜液聚集于胸膜腔，产生乳糜性胸腔积液；后者指长期胸腔积液，大量的胆固醇和卵磷脂-球蛋白复合物在胸腔中积聚，产生乳糜样胸液。这两种病变的原因、预后、处理皆不一样。前者分类I89.8乳糜胸，查乳糜胸I89.8；后者分类J94.0乳糜样胸，查渗出-胸膜--乳糜样J94.0。临床只诊断乳糜胸，没有写明真性假性，其实有的真实情况是假性乳糜胸，编码员难以掌握导致分类错误。
错误原因分析：医师是影响疾病分类编码准确性的因素之一，主要体现在⑴不规范书写诊断，滥用不规范病名、英文缩写、术后等诊断，造成编码员产生偏差甚至错误。⑵临床工作繁忙，存在病历书写草率，拷贝现象，有时不易读到有价值信息。⑶没理解临床诊断的命名法和疾病诊断分类的区别联系，要求编码服从临床诊断。病案和临床的沟通欠缺，没有让临床对疾病分类充分了解和重视。
3.2编码员问题
3.2.1错用同名编码因临床知识欠缺致分类错误。临床诊断为H1N1甲型流感肺炎，编码员见H5N1/H7N9是人感染禽流感病毒，误认为H1N1甲型流感也是禽流感病毒，且字典库同名编码在J09。其实HIN1甲型流感病毒是经典的人感染非禽流感病毒，故应分类J10.0已知病毒的流行性感冒伴有肺炎,查流行性感冒-伴有--肺炎---其他流感病毒已证实J10.0。
3.2.2错误编码未遵守分类规则，应该使用合并编码或双重分类(星剑号分类系统)时按医师书写分别编码，这样编码本身就错误了且错误较多。当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。⑴临床诊断书写肺炎(支原体感染)或肺炎(在第二行空两格后书写支原体感染)，编码员分别编码J18.9肺炎和A49.3支原体感染，A49.3是未特指部位的支原体感染，支原体感染引起的肺炎，应正确分类于J15.7支原体肺炎，查肺炎-见于--支原体J15.7。肺炎是按病原体分类，未特指病原体才分类到J18，而编码员容易错将肺炎、支气管肺炎等明确了病原体的仍然分类在J18。⑵尘肺和肺结核，分别编码J62和A16肺结核,应正确分类于J65与结核相关的肺尘埃沉着病，查尘肺-现译名肺尘埃沉着病，查肺尘埃沉着病-伴有结核J65。
故分类于J60-J64的尘肺伴有分类于A15和A16的肺结核，要分类到J65。⑶临床诊断肺水肿和心力衰竭，编码员分别编码J81肺水肿和I50.9心力衰竭，正确分类I50.1左心室衰竭，查水肿-肺--伴有心脏情况或衰竭(另见衰竭，心室，左)I50.1。应该使用双重分类(星剑号分类系统)时按医师书写分别编码，在我国，双重分类系统是强制性使用，编码员根据临床医师书写类风湿性关节炎和继发性肺间质病，分别编码M05.9类风湿性关节炎和J84.8继发性肺间质病。类风湿性关节炎，是最常见的累及肺的结缔组织病，正确分类是M05.1?J99.0*类风湿性肺病，查病-肺--类风湿(弥漫性)(间质)M05.1?J99.0。累及肺的结缔组织病应该使用星剑号分类。
3.2.3错误原因分析⑴国际疾病分类有很强的专业理论知识和严格的分类编码规则，而现实是碍于编码员的权限，编码员依赖医师的书写，认为和医师书写同名的编码就是正确编码，忽略编码的内涵，忽略ICD-10三卷索引的查找和一卷的核对。⑵编码员临床医学知识有欠缺之处，其实编码对临床知识要求很高，而现实情况是编码员得不到临床支持，对有的疾病分类只有靠主观臆断。⑶工作量大，编码员无暇细读病历，无暇经常与临床沟通。
综上所述，随着对疾病分类工作的重视，ICD编码准确性在逐步提高，错误均集中出现在与医师书写诊断同名错用编码的情况上，还有医师诊断的不明确导致较高的分类错误。故做到疾病编码的准确，绝对不是靠编码员单方面的努力就可以实现。期待有关部门早日出台规范的临床诊断书写标准，期待医院病案质控更全面高效，同时期待编码员自身能力不断提高，才能共同做好疾病编码工作。
本文作者：李庆红焦建军
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